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◆ 一診掛號破百人...敢得罪選民 醫療才能分級
◆ 台索斷交的三個「罕見」
◆ 比照健保 0到6歲全民養
◆ 東協加六自貿區將啟...台灣邊緣化 青年未來在哪
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一診掛號破百人...敢得罪選民 醫療才能分級
2019-09-19 00:02 聯合報 雷斯登／醫學中心住院醫師（新北市）
分級醫療政策成效不彰，病患看病都湧向大醫院。圖為民眾在台大醫院內等待掛號批價。 圖／聯合報系資料照片
當時，剛從新加坡國立大學附設醫院回來，對此感到落差甚大。新加坡與英國相似，是公醫制度。以當地公立醫院來說，患者若沒有基層診所轉診單，依規定無法直接看專科醫師，若硬要直接看專科醫師，則要自費看診，每次看診費用至少都要好幾千元掛號費，這還不包括其他費用；因此我在新加坡醫院跟診時，每診病人數幾乎只有十幾人。還記得那時跟診老師對於這樣的病患數非常失望，還對我感嘆說，新加坡分級醫療制度非常失敗，我也忍住沒跟他說台灣醫療慘況比這誇張得多。
此外，在新加坡公立醫院，患者無法指定看哪位專科醫師，如要指定，也是要自費。之所以採這方式，一來是因新加坡政府對自己的醫師相當有信心，認為每位醫師都能提供患者良好的醫療服務，二來是因如果不這樣做，越資深的醫師病患數越多，而資淺的病患數則很少。這狀況如果不處理，則會發生資深醫師被工作量壓垮情形，以及較為嚴重、複雜疾病病人可能需要花較久時間才看得到適合他的醫師。
回到台灣的現況，現階段實在亂象叢生。雖然政府有意推行分級醫療，最近實施門診減量政策，然而成效如何待觀察。從台大門診量來看，就知道分級醫療政策成效不彰。在台大，有的名醫門診量非常可怕，前往求治的病患需要一大早就到醫院等待現場掛號，雖然如此，依然有病患難以等到求治的那一天。
歸根究柢，兩國醫院利益結構不同。以新加坡為例，公立醫院醫師是固定薪水，同樣級別醫師無論病患量多寡，在某方面收入其實一樣，因此沒誘因增加門診病患量。而在台灣，就算是公立醫院醫師，收入還是與病患數呈正比，因此許多醫師不限號，一診下來可能可以超過一百人。
此外，在台灣健保制度下，無論是大病小病，以門診來說，給付幾乎差異不大。因此如何讓名醫有誘因只看有著複雜疾病的患者，而將輕症患者下轉至基層診所看呢？當然，也有許多讓我佩服的老師，門診只看病況相對複雜病人，而將症狀較輕患者勸退，轉至其他門診量較少的醫師門診或基層診所，讓資源更有效率分配。
我想，真要落實分級醫療制度，除借鑒美、日醫療制度，和英國以及大英國協等國公醫制度外，政府亦需要有得罪選民的勇氣，不怕選票流失，大刀闊斧實施一些對的政策下猛藥，才能讓醫療窘境改善。
台索斷交的三個「罕見」
2019-09-18 23:58 聯合報 陳奕帆／淡大外交與國際關係系講師（新北市）
蔡英文總統（左二）2018年歡迎索羅門群島總理何瑞朗（左一）等人來訪。 圖／聯合報系資料照片
一、預告期長，凌遲邦誼。自六月五日以來，索國外長馬內列便宣布，索羅門將在一百天內決定是否與台斷交，此舉源於索國總理蘇嘉瓦瑞四月甫連任成功，受到國內兩大親中國會議員壓力。相較於蔡政府任內斷交的其餘五國，沒有前例是如此高調待價而沽，凌遲雙方卅六年邦誼。
二、過程透明，非密室決。依照著一百天內決定是否斷交腳本，索國於六月中旬就派遣兩名部長與商務代表團，借探詢木材價格之名，訪問中國大陸。八月中再派至少三名部長的代表團，會見大陸外交部負責美洲大洋洲事務副部長鄭澤光，評估與研究兩國未來合作關係。
緊接著，蘇嘉瓦瑞下令組成跨黨派小組評估與我國邦交，報告九月十三日公布，建議與大陸建交。總理本人則於十一日受訪時公開抱怨與我邦交完全無用。到十六日由內閣黨團會議投票通過與中國建交。這些過程經過索國民主程序，公開透明，非密室私相授受。
三、美澳勢力，不如往昔。澳洲總理莫里森於六月初訪問索國，意在勸說索國別輕易轉向與中國建交，讓北京勢力在南太平洋擴張。另九月十一日美國駐索國大使艾伯特格雷公開挺台，建議索國維持與我邦交，並提到美國預計在索國重新恢復開設大使館，以及美國正在索國積極推動的計畫。
美國副總統潘斯原本也安排將在聯合國大會開議期間與蘇嘉瓦瑞會晤。然而這一切努力尚未成功，斷交木已成舟。雖有美、澳兩國支持，仍無法改變索國與北京建交的決心，也間接證明美澳影響力式微。
中國大陸打壓我國際參與、搶奪我邦交國案例屢見不鮮，但吾人仍希望執政當局能對症下藥，積極維持我邦交國數目，並拓展國際能見度。畢竟，筆者在我國每次斷交後，都親睹該國在台留學生流下的眼淚，與必須做出困難的抉擇。
比照健保 0到6歲全民養
2019-09-18 23:56 聯合報 李宏生／新竹市前副市長（新竹市）
郭台銘參加國民黨總統初選時曾拋出「0到6歲孩童國家養」政策，引發外界不少質疑。 圖／聯合報系資料照片
台灣的全民健保，被譽為全世界最好的醫療制度。其原理，基本上就是全民互助的精神。包括健康的人幫助較不健康的人，年輕的人幫助年老的人，收入高的人幫助較低收入的人等。另方面也包含沒病時儲存金錢供有病時使用，以及年輕時儲存金錢供年老時使用的性質。據此形成由政府負責辦理，全民強制參加的醫療保險制度，並由政府統籌供需，統一定價。這樣的良法美制，全民受惠。
面對少子化的社會問題，也可以運用全民健保全民互助的精神，全面建立全民育幼的制度。
獎勵生育最徹底作法是幼兒托育完全公費，全民共同負擔新一代國民養育費用，將基本人口的生養責任作為全民義務；也就是由不生孩子的人幫助需養孩子的人，年長的人幫助年輕的人，收入高者幫助較低收入者，年輕育兒時先支用，年長負擔輕時再付還的全民育幼精神。
如以總人口一千六百萬人為台灣人口的維持目標，按八十歲平均壽估算，每年需有廿萬新生兒。以五歲以下幼兒每人每月發給育兒津貼一．五萬元計算，一年次廿萬人年需三百六十億元。至於年滿五歲的兒童，則將國民教育向下延伸一年，使全面可上公立幼兒園，一年所需經費約二百四十億元。
需增加的稅收可以財產稅、所得稅、消費稅的適度微增來籌措。一年中央政府總稅收約二兆元，只要微增十％就可籌措二千億元，以遂行全面公費幼兒養育的國家政策。民眾增加的負擔是輕微的，但解除年輕人的痛苦及挽救少子化的危機是立即有效的。為了確保國家種族的延續，這都是可考慮的可行方案。
育兒津貼財源來自稅收，主要為消費稅及所得稅，由消費多及所得高族群，補助較低消費及較低所得之青年，可縮小貧富差距；育兒補助大幅減輕青年生養負擔，可鼓勵國民早婚早育，也符合優生效果。大破大立的政府應當為之。
東協加六自貿區將啟...台灣邊緣化 青年未來在哪
2019-09-18 23:54 聯合報 顧長永／文藻東南亞碩士學位學程教授（高雄市）
與多國簽定自由貿易協定、擁有減免關稅優勢的越南，受惠外商投資效應，被視為貿易戰下新寵兒。 （中央社資料照）
總統大選政治議題持續發燒，但是東南亞國家經濟表現，卻讓怠惰、停滯的台灣相形見絀！
上世紀台灣號稱亞洲四小龍領頭羊，當時美元貶值造成台幣大幅升值，帶動台商前往大陸及東南亞投資，每個在東南亞的台商若非董事長就是總經理；台灣人在東南亞旅遊顯示的購買力，大都走路有風！
民國89年(二○○○年)時，台灣國民平均所得一萬五千美元，確實在亞洲（日本除外）獨領風騷！當時越南平均所得僅三百多美元，印尼不及九百美元。然而，廿年後，台灣與東南亞差距大幅縮小。台灣在民國107年(二○一八年)國民平均所得雖有二萬五千美元，卻成長緩慢。可是，越南國民平均所得躍升至美金二千六百元（過去的八倍），印尼增長到近四千美元（以前的四倍）。
若以親身實際感受而言，越南物價及消費力，與過去已大不相同。以台灣之光的奶茶為例，台灣奶茶香甜美味價錢公道，深受年輕人喜愛，台灣奶茶在越南更是大受歡迎。經常前往越南的人都會發現，河內及胡志明市奶茶價格，居然比高雄還貴；越南人喜好喝台灣奶茶，已經真實展現經濟實力的提升。
暑假期間帶大學生前往胡志明市參加台商企業研習營，一位剛從台灣來此開飲料店的年輕人，一年內已開設二家，現正籌開第三家。另有一位從事房屋仲介年輕人，來到胡志明市約半年，所賺得薪資及報酬，已讓他在胡志明市下訂預購一棟房屋。這二位年輕人不約而同地說，越南經濟發展充滿希望，對比停滯不前的台灣，不勝唏噓！
上世紀和台灣並列四小龍的新加坡，去年國民平均所得超過六萬美元，早已遠遠超過台灣。過去小輸台灣的韓國，曾遭亞洲金融風暴重創，但後來力圖振作，如今國民所得超過三萬三千美元。韓國近年在東南亞投資更是超越台灣，韓國廠商及店家到處可見；有些地區甚至出現韓國村、韓國街。以三星電子為例，前往東南亞洽公、經商或旅遊人士，通關領取行李時，就可看到三星電視巨大螢幕，韓國的產品及廣告，無遠弗屆。
最近在越南峴港召開的東協加六經濟部長會議已達成協議，將在明年啟動東協加六自由貿易區；東南亞國家與鄰近主要國家將更加緊密結合。這些經濟區域化發展，將主導未來亞太地區經濟發展；可是台灣都被排除在外，意謂將漸喪失經濟競爭力，年輕人的未來將如何？
蔡政府執政三年多，充斥各種政治算計的鬥爭及對立，不見任何有為的經濟政策，更無視台灣被區域經濟邊緣化的危機；不僅常藉政治議題製造社會動盪，更煽動兩岸仇恨及緊張。最近為競選連任，非但未提出具體經濟改善政策，卻藉各種理由到處散發「獎助金」及「補助款」，持續掏空脆弱的台灣！
東南亞國家為拚經濟而持續成長，台灣呢？
