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薛承泰／老人對健保的貢獻最少嗎？
2024-10-13 00:47 聯合報／ 薛承泰（作者為台大退休教授）
最近有立委關心全民健保的財務問題並舉行公聽會，會中有學者發言「最花健保費費用的老年人，在健保的貢獻反而最小。」並建議健保財源結構應增加資本利得的徵收。有類似想法者並不少，乃基於使用者付費的一種公平認知，特別是很少生病就醫者，看著每個月繳健保費給別人用，很不是滋味！
然而健保作為一種社會保險，還具有世代互助、以及社會性與個人生涯的財富移轉之意義。「世代互助」是指以當前繳費人口來協助需要用到醫療資源的人口；雖然繳費者與使用者是相互交疊的，現實上，老人使用醫療資源較多，並隨著高齡化，這個現象也就愈趨明顯。如果政府無法透過稅收來挹注，也只好調漲保費來維持財務平衡，這就是當前政策走向。
「社會性移轉」是指，因健保費按工作所得來扣繳，所得高者繳得較多，所得低就繳得少。至於低收入戶以及七十歲以上中低收入戶人口，由中央來埋單，而各地方政府對於六十五歲以上人口也有程度不一的補助；總之，有將近一成的老人不必繳保費，其餘老人則是或多或少得到補貼。
至於「個人生涯的移轉」是指，當前不少老人從卅年前健保開辦即開始繳保費，年輕時少看病，現在年紀大了難免有些問題，看診就多了；從個人角度而言，這並沒有不公平，只是將過去所繳的保費移轉到未來使用，怎可以說對繳保的貢獻最小呢？要論對健保的貢獻，不就是一個人到目前為止所繳的保費嗎？
以現在的科技要算出每個人對健保的貢獻並不難，只需根據繳費紀錄，並將過去的幣值轉換成當下幣值即可，簡言之，就是建立「個人帳戶制」。每次看診時就從帳戶中扣除費用，當帳戶歸零時，之後看診就須提高自負額，這才真正符合使用者付費的公平！
由於當前健保繳費制度是沒工作者來依附有工作者，而以一般受雇者而言，健保投保金額等級共有五十個等級，最低為二七,四七○元，最高為二一九,五○○元；前者每月繳二二二元，後者則達一,七七○元，是前者的八倍。如果家裡只有一個人工作，配偶以及兩個小孩需要依附，一年下來，前者一家共繳二○,四四八元，後者則高達一六三,三九二元，遑論具有雇主身分者！這樣的差距，會促使某些人假就業掛人頭，一年下來即可少繳約十萬元保費，而所獲得的保障是一樣的。
至於老人或退休人員，因沒有薪資所得，按規定必須依附有工作且在國內的子女。當然，過去幫子女繳保費，退休後讓子女繳，這沒有什麼不對；可是在低生育趨勢下，許多老人只有一位子女來擔負，看到子女負擔加重，總是不捨。
其實，政府只要開放讓老人選擇自繳（在區公所投保）或依附子女。區公所投保每月繳八二六元，相當於第十六級距，對健保收入影響甚小，但可能減少家庭糾紛與年輕人負擔，說不定因減輕經濟壓力而有助於婚育！
最後，筆者建議健保費的繳交方式，若能制定一個基本費，全民都必須繳交（例如每月二百元），然後略降費率（現行五點一七％）按薪資扣繳所得人，無所得家人可選擇依附所得人或以地區人口在區公所投保。同時健保局可考慮建立投保人個人帳戶，在帳戶為赤字時提升自付額，既可抑制資源浪費也可反映公平性。
