◆ 科技．人文聯合講座／地震、戰火、酷寒 人間至悲
◆ 校外教學有SOP 絕非草率行事
◆ 玩太滿趕行程 失去旅遊意義
◆ 人工連假 全民陷痛苦輪迴
◆ 不顧真相只會清算 離和解共生更遠了
◆ 解決缺藥 又靠大撒幣？
◆ 藥價調整應分級 勿圖利大型醫院
◆ 撥補醫療支出 減緩藥價調降壓力
◆ 蔡英文總統論文讀後感（上）／我兩度赴倫敦政經學院借閱 2019-09-18 18:22
◆ 蔡英文總統論文讀後感（中）／外殼燙金 內頁像傳真紙 2019-09-18 18:32
◆ 蔡英文總統論文讀後感（下）／兩種編排有異 畢業35年收到 2019-09-18 18:32
科技．人文聯合講座／地震、戰火、酷寒 人間至悲
2023-03-01 05:34 聯合報／ 魏國彥（作者為台灣社會責任公益減害協會執行長）
土耳其強震震出當地建築問題。法新社
看到二月六日發生在土耳其南部及接壤的敘利亞邊境強烈地震及其後續新聞，我想起了香港作家倪匡小說「追龍」中的兩句對話：
「明知會發生，而又無可改變的事，叫什麼？」
「氣數。」是嗎？
二月六日兩個大地震相繼來到，一個規模七點八，另一個規模七點五，三天內餘震超過七百個，對於搖搖欲墜的房屋仍在摧枯拉朽。大地震在土耳其和敘利亞共造成五萬多人死亡、超過十二萬人受傷。兩國難道不知道旁邊有個「東安納托利亞斷層」通過？「阿拉伯板塊正沿著大斷層向北滑移，壓迫著西鄰的歐亞板塊向西移動」，他們的政府和科研機構難道不知道大地震隨時會發生，危在旦夕？
現代地震科技與地質研究早已知道此地有大地震風險。強震，像原野裡橫衝直撞的灰犀牛，不是意料之外的黑天鵝，但是，人們仍然束手無策，鴕鳥似地、僥倖地、過一天算一天。西方諺語說：「災難不等人」，各國防救災機構都呼籲：「今天就做好計畫」。典型的言者諄諄，聽者藐藐！
事實上，位於土耳其首都安卡拉的中東科技大學，地質工程技術學系的一個團隊去年此時在一個知名國際學刊發表過一篇圖文並茂的論文，針對此次震央的加濟安泰普（Gaziantep）做出詳細評估。他們假想該地若發生規模六點五與六點六的地震，因為土壤性質及建築形態的不同，在一百九十八個區域會造成什麼樣的危害，十八個圖，七個表格，不可謂不詳盡。問題是，土耳其當局做了什麼事呢？地質／地震工程學者只是屋頂呱呱亂叫的烏鴉嗎？
大地震也衝擊斷層東側的敘利亞西北地區，阿勒波一帶房屋倒塌更是嚴重。十多年來這是敘利亞內戰嚴重的一個地區，很多房子先前已在砲火中摧毀；戰火稍歇，居民從斷垣殘壁中找到任何可取得的材料重建，沒人管得到建築的規格，水泥的強度，遑論防震設計。果真，很多石砌房子（masonry）應聲而倒。
更過分的是，大地震之後政府軍立即派空軍轟炸，攝氏零下七度的酷寒之中，更多房屋倒塌，更多災民凍死壓死；各國的救援車隊還要特別協商，才能打開通道，將人員與物資運到災區，到達的時候早過了救援黃金七十二小時。「天作孽，猶可違；自作孽，不可活。」地震、戰火、酷寒，打造了這個人間煉獄！
明知會發生，而又無可改變的事，雖是天災，也是人禍，台灣千萬別墮入這樣人間至悲的境地。
校外教學有SOP 絕非草率行事
2023-03-01 05:34 聯合報／ 簡麗賢／北一女物理教師（台北市）
北一女中高二學生即將舉辦畢業旅行。示意圖。本報資料照片
媒體報導北一女中高二校外教學行程與費用相關事宜，筆者正好是高二導師，今天就要帶學生校外教學。對於某位家長或學生在網路表達不滿意行程安排和費用，如鯁在喉，提出個人觀點供參酌。
筆者在北一女曾兼任七年行政工作，也擔任過十餘年導師，數次參與校外教學活動規畫，了解兼任行政同仁皆須未雨綢繆，提早規畫每一年俗稱畢業旅行的校外教學。循序漸進，包含必須符合教育局採購招標等規定程序；由各班班級學生代表參與民主開會，討論與投票決定日期行程內容；邀請導師代表、學生代表、家長代表等構思校外教學相關事宜及計畫；擬定招標方案，報請教育局核示等程序。這些意見徵詢討論和公開招標等，皆是依照法定程序，完整記錄。
行程規畫和招標底定，還要邀集行政同仁、家長代表和導師代表等，會同得標廠商實地探勘和溝通，了解路程安全和食住情況，掌握課程地點的交通路況和時間掌握，並商討雨天備案等；可謂鉅細靡遺、臨淵履薄，以衛生和安全為最大依歸。
至於費用高低，必須視食宿等級而定，絕不是同樣到台南、高屏，價錢就一樣。必須將各種條件攤開來逐一檢視比較，才能公允評論，否則易陷入理盲濫情的泥淖，對於討論事情或解決問題毫無助益。
校外教學計畫必須符合教育局的規定並核可，校外教學結束後還須開會討論驗收；通過驗收，得標旅行社才能取得款項。行程期間若出現意外，須在討論會議中解釋，若未能符合契約規定，廠商會被扣款，要求賡續處理。學校承辦處室同仁和得標廠商，心理承受的壓力往往非局外人所能體悟，如人飲水，淪肌浹髓。
學生與家長若對學校活動不解或抱怨，相信向校長老師詢問、表達和溝通後，應該可以了解原委，因理解而能互相體諒、合作，共創學生、家長和學校友善愉悅的三贏。
玩太滿趕行程 失去旅遊意義
2023-03-01 05:34 聯合報／ 黃如逵／機電管理（桃園市）
二二八連假最後一天，天氣大好，淡水老街爆出滿滿的出遊人潮。記者陳正興／攝影
二二八連假出遊，交通、食宿都有挑戰；國五雪隧前後，連續幾天都有紫爆難行路段，台一、台九與台十七匯合的枋山到枋寮也是走走停停；九族文化村曾在開園後半小時呼籲大家別再來了；九份金瓜石更啟動雙Ａ級交通管制。這其中還穿插了北一女畢旅價格是不是「絕望行程」的討論等等，看來大家已知「玩」不是件簡單的事，可是出遊的人是否已為「去玩」做好功課了呢？
我常提問二個旅遊基本觀念：一是去高美濕地，要注意什麼？二是夏天上合歡山，要注意什麼？前者你必須先查一下梧棲的漲退潮時間，因為高美濕地滿潮前後一小時是不開放的；後者則是要記得帶厚衣服上山，因為氣溫每升高一千公尺降六度，合歡群山高度都超過三千公尺。這二個基本問題關係到旅遊行程玩不玩得到與玩不玩得好，可是我的提問卻難倒不少人，大家對於「玩」還是只停留在「出門」而已。
然而看看北一女的畢旅，一個經過仔細斟酌做足功課研議出來的行程，就價格來說，吃好、住好確實是優惠，可是行程表「玩太滿」，沒有空檔、喘息，最後很可能只是按表操課的「趕行程」，容易失去旅遊休閒的意義。
今年政府機關在連假管理與疏運，已有調整思維、前後疏導的觀念。而人們雖知道「玩！要做功課」，但還是繼續塞在路上，熱門景點人滿到園外，同學的畢旅仍停留在趕市集；這一方面是觀光部門提供的旅遊資訊太破碎，再方面則是民眾「玩夠本」的觀念還沒改。玩，其實並不簡單！
人工連假 全民陷痛苦輪迴
2023-03-01 05:34 聯合報／ 趙哲聖／開南大學資訊傳播學系助理教授（桃園市）
二二八連假最後一天，雪山隧道宜蘭端一度回堵3.5公里。記者邱德祥／攝影
人塞、車塞，加上風景區的商家錢塞滿口袋，二二八的四天連假幾乎讓台灣各地塞滿塞爆，才開學兩周的學生，又掉入放假的氛圍。連假放得是很爽快，但回神後的補班、補課、補神，卻是另一個痛苦的輪迴。
這些年，政府「做莊」的揣摩民意，想盡辦法討好大家，「人工化」的把一些假期連在一起。但這樣操作多年後，卻浮現出許多問題，值得大家思考。
首先，交通更加惡化。多天連假會揚起出遊的動能，農曆年出遊的人潮配合車潮，一一複製到這些三到四天的假期中。因為是全國八成以上的遊客一起旅遊，於是慣常的交通管制，也沒什麼大幫助，間接讓塞車成為連假的反射基因，沒轍又無奈。
其次，人工化的連假，讓國旅中的民宿和旅館需求大增，價格扶搖直上；連一些原本二軍、品質普普的飯店，也都水漲船高。旅宿價格回不去，加上蛋價引起的物價飛漲；大家一起漲，仍舊一堆人埋單的結果，一是台灣旅遊住宿的成本過高，有辦法的人乾脆飛到鄰國旅遊還划算；二是高價格內化成在台灣旅遊的「生活基因」，旅遊費用在生活費用的占比愈來愈高。
新冠疫情的舒緩讓旅遊業需求大增，國旅好轉。而受近期通貨膨脹影響，機票、運費還在高點，出國人潮的比重還沒回來。但只為把假連起來，而製造出來的過多連假，雖說刺激了觀光消費，卻如「溫水煮青蛙」般的養高了台灣失衡的旅宿價格，且這種旅遊基因的培養，是年輕一代的「顯學」。很多人工作存錢，必須高比重分配到旅遊成本上，造成有辦法的人繼續花錢旅遊，沒辦法的人卻也跟著一起消費，存不了錢。
當一些連假的原始目的精神（如二二八）早就被忘記，早早的搶訂房成為連假前的起手式。而連假人看人、車開不動的低品質，讓台灣的旅遊更加擁擠。當北一女畢旅六四五○元讓學生憤怒是「絕望行程」時，這其實早就是台灣旅遊物價的真實縮影。旅遊原是自在選擇的人格意志，但在人造化連假的加持下，或許是品質更加惡化的幫凶吧？
不顧真相只會清算 離和解共生更遠了
2023-03-01 05:34 聯合報／ 孔令信／大學教師（台北市）
蔡英文總統參加228事件76周年中樞紀念儀式。記者劉學聖／攝影
紀念二二八，蔡英文總統與民進黨主席賴清德都發表臉書感言。小英強調，「只有共同面對曾經的錯誤，我們才有機會和解、共生，並且走向團結的未來」。賴清德則表示：「轉型正義是政府責無旁貸的工作，…只有釐清真相與責任，台灣才能建立真正的和解。」
對於轉型正義，賴清德講到了重點，要先釐清歷史真相與責任才能建立真正和解。小英卻是表示，「轉型正義，是和時間賽跑的工作，也是深化台灣民主的必經之路。」她的邏輯就是搶時間立了《黨產條例》、《促轉條例》等法案，以此來「清算」國民黨，這就是她所說的加速完成轉型正義，深化台灣的民主。
然而，對於歷史的真相呢？小英上台之後，單單一個「九二共識」就被她說成「只有九二年歷史事實」，結果兩岸關係就一步步走向「已讀不回」的緊張氛圍。這就是政治操作，而不是立基在過往兩岸交流的歷程與共識。馬英九時代的兩岸交流被小英政府說成「賣台」，兩岸直航與小大三通帶來的雙方交流與理解，還有 ECFA 經濟互惠同樣也被抹紅。如今農漁產被對岸驗出有問題而暫緩進口，小英團隊找不到解決方案，就全都推給對岸「蠻橫」， 還是政治操作而不顧事實真相。
在蔣萬安台北市紀念二二八的談話上遭到陳抗，指他是「殺人凶手」要他道歉！蔣市長真的道歉了，可是這些陳抗者，卻說光道歉而沒有公布事實真相沒有用。問題是小英上台已七年了，《政治檔案條例》也完成立法了！最近監委也推出「林宅血案結案調查報告」，不正是最該將民進黨口中威權統治的兩蔣時代歷史解密，還原事實真相的最好時機嗎？有了真相不正可以給轉型正義名副其實的歷史根據嗎？問題是小英團隊，為何不給這些陳抗者一個交代呢？蔣萬安連是不是蔣家後代都被你們質疑，如今也只是台北市長，又怎麼有權力去公布歷史真相呢？
賴清德提到《悲情城市》影片中的一句話「你們要尊嚴地活著，父親無罪」，這是劇中受難者留給家屬的遺書，這一幕讓許多觀眾揪心。說出二二八的悲情，卻不提台灣在小蔣時代堅定地走向真正的民主，讓台灣經濟起飛的也是從小蔣開始。兩蔣威權時代，沒有老蔣，台灣早就淪陷於共產黨之手，沒有小蔣也不可能有李登輝的出頭，成為中華民國總統。歷史的功過是非不能真正的還原與釐清的話，小英和賴清德所說的都會成了空談。
從悲情城市初映至今已卅三年，問題是卅三年來，特別是兩次政黨輪替，阿扁的八年與小英的七年來，只有把台灣史愈說愈大，中國史愈說愈小，根本不能還原台灣與中國間的歷史真實情況。沒有真實歷史，只有愈來愈多的政治操作，因此儘管小英喊深化台灣民主，賴清德強調「走出陰暗、促進團結，不讓悲劇重演，讓社會和解向前，讓台灣更加勇敢堅韌」，不敢面對完整歷史真相來釐清責任，就是不敢承擔政治責任的政府。轉型正義沒有歷史真相，只會淪於政治清算，而不是走向和解共生啊！
解決缺藥 又靠大撒幣？
2023-03-01 05:18 聯合報／ 張裕昇／藥師（高雄市）
民國八十四年（一九九五年）台灣每人每年平均門診次數為十點五次，民國八十八年（一九九九年）增加為十二點三次，民國九十三年（二○○四年）時飆升到十五點五次，十年間門診費用暴漲四十六％。民國一○六年（二○一七年）衛福部公布「民國一○六年（二○一七年）群體衛生福利品質指標報告」，OECD（經濟合作暨發展組織）國家每人一年平均看病不到五次，台灣人每年看診次數為 OECD 國家的三倍以上。
民國一○○年（二○一一年）藥師公會全聯會根據社區藥局的廢棄藥物調查推估，國人一年丟棄的藥品數量至少一百卅六噸，將這些藥物堆疊起來，相當於五棟台北一○一大樓。
民國一○九年（二○二○年）就醫次數王，一年內就診八三九次，等於每天至少就醫二次以上；三點三萬人就醫次數超過九十次。健保署曾在民國一一○年表示，民眾只要有需求就醫，就會依照健保法規定給付醫療費用，且健保並無「限制民眾就醫次數，超過就不會支付健保費用給醫院」這項規定。
健保無限制吃到飽政策，和國人恣意浪費醫療資源有無關係？我想答案很明顯，吃到飽餐廳的廚餘量肯定多過單點餐廳，民眾到吃到飽餐廳不會在意拿多少食物、吃不吃得完。但是在單點餐廳，吃不完的菜還要打包外帶，一點都不浪費。
這波全國缺藥潮，醫界和健保署探究問題的癥結，把主要原因歸咎於藥價砍太深。健保署長石崇良為解決缺藥問題，提出保障必要的「指示用藥」，應比照處方藥訂定「地板價」，以保障藥品的基礎利潤，避免衝擊市場供給。
容我提醒石署長，全民健康保險法第卅九條規定，指示用藥不在全民健保給付範圍。但於全民健康保險開辦初期，為考量醫師及保險對象之醫療習慣，並為減少衝擊，經當時衛生署核准，原公、勞保同意給付之指示用藥品項，仍暫予支付，但不得再收載新增之指示用藥品項，並應逐步檢討並縮小指示用藥之給付範圍，以回歸健保法規定。
民國一○一年（二○一二年）總統大選時，親民黨副總統候選人林瑞雄曾提出，健保制度缺乏抑制醫療浪費機制，惜未受重視。衛福部、健保署、食藥署和醫界在集思解決缺藥問題時，是否有對症下藥？還是只想以農委會的大撒幣模式解決，卻不想面對問題，真正從制度面改善健保體質？
藥價調整應分級 勿圖利大型醫院
2023-03-01 05:18 聯合報／ 謝武吉／第一至三屆健保會委員（高雄市）
自健保開始，就有所謂的藥價調查，但其中奧妙很大：小型地區醫院、診所、藥局的議價空間小，這些醫療院所的錢，被分配給使用多、議價空間大的大型私人醫院。
藥價調查是全國大約四百多家醫院，每年經衛福部指示要調查幾種藥品的價格，由健保署的藥品管理單位做全面性的月採購量調查及價格調整。在六、七年前，我就認為這種方式不對，提議改進，衛福部卻無動於衷。大型醫院採購量大，議價空間就大，但衛福部是以平均值計算藥價調降多少。大型私人醫院不怕藥價調整，反正調整後最吃虧的是基層的小型醫院和診所，所以藥價調查只是形式，是名正言順的圖利私立醫院。
部立醫院有部聯標管理，軍醫院有軍聯標管理，市立醫院有市聯標管理，退輔會醫院也有退輔會聯標管理，所以這些單位的藥價差固定，有時幾乎無利可圖。政府要做到公平、公正、合情合理，應仿效目前醫療單位分為醫學中心、區域醫院、地區醫院、基層診所等四層級，將藥價調查也分四層級，訂出各層級合理的藥價差。藥價調整要合理化就應分層級給付，且盡快落實分級醫療轉診制度及使用者付費。
藥價調整應合理化，不應在四個層級的醫療院所之間平均分配，導致嚴重圖利大型私立醫院。小型醫院用軍備競賽無法比，造成地區醫院剩三百七十八家左右。請政府勿再圖利大型醫院，社區醫療是醫療體系的中堅分子，請政府三思。
撥補醫療支出 減緩藥價調降壓力
2023-03-01 05:18 聯合報／ 朱益宏／台灣社區醫院協會理事長、全民健康保險會委員（高雄市）
近日缺藥風波吵得沸沸揚揚，驚動政府高層，並且將缺藥的原因與四月一日即將實施的年度藥價調整掛鉤。本人代表台灣社區醫院協會長期參與全民健保政策，在此表達本人對於藥價調整的看法。
年度藥價調整的政策，始於一○二年全民健保開始實施的藥品支出目標制（DET）。政府訂定年度藥品支出目標，當年度如果藥費支出超過目標，由醫療服務提供者的一般診療勞務費用墊付，此乃健保給付對於醫界要一塊給八毛的肇因之一。第二年則調整藥費，以防止藥費支出失控。藥品支出目標自一○二年開始實施，每年均在年初調整藥價約卅至五十億，一一○與一一一年雖然藥品支出依然超標，但因受疫情影響，政府暫停藥價調整。今年疫情趨緩，因此健保署依法調整藥價，回歸疫後常態，本人表示支持。
全民健保自民國八十四年開辦後雖然沒有藥品支出目標的設計，但是健保署仍然二至三年會依照市場交易價格調整藥價，將藥品支出占健保總額支出控制在廿五％。但因藥界反應，每次藥價調整的實施日期與金額都無法預期，造成困擾，因此健保署從善如流，於民國一○二年開始實施 DET，將藥價調整作業法制化，並滿足可預期性的要求。
民國一一一年（二○二二年）健保總額高達八千一百億，其中藥費約占廿九％，約二千三百億。參考世界各國，藥費占醫療費用支出為五至廿％，其中韓國民國一○九年（二○二○年）藥費占醫療費用支出約十七點一％。
細究台灣藥費占健保總額居高不下的原因，實乃分母（健保醫療費用）太低造成的假象，因此政府在年度調整藥費以控制藥品支出目標的同時，也應思考合理提高分母，讓 DET 合理呈現。特別是在去年政府稅收超徵，有三千八百億餘絀，是否能夠撥用部分金額來補足健保基金收入，也補充健保醫療費用支出；擴大分母，以緩減藥價調降的壓力。
當藥價超過 DET 目標，需要調整藥價時，應該考量調整的品項。須知，調整藥價乃是藥價支出重新分配的過程；重新分配時，會不會因為分配的不公平，造成部分藥廠重傷，部分藥廠未受影響甚至得利？在重新分配的過程中，如何配合政府整體製藥產業的發展，用每年二千三百億的藥費支出，合理的扶持本土製藥產業，又能兼顧民眾對於高價新藥的期盼？這雖然是個困難的抉擇，卻是政府展現施政能力的最好時機。
