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薛承泰／亮麗的健保究竟有多少地雷？
2020-06-24 00:06 聯合報 / 薛承泰（作者為台灣大學教授）
健保改革不要一味只調升費率，宜先拆解地雷並調整不同類別被保險者與眷屬的繳費基礎，以節流與公平為依歸。 圖／聯合報系資料照片
如果把勞保財務危機比喻成一顆定時炸彈，那麼世人稱羨的健保，其財務危機就像是埋在地下的眾多地雷。
何以前者是定時炸彈？主因為：一、勞保保險費率與給付率的落差，二、制度存在巧取的空間，三、少子高齡化帶來工作與退休人口的轉變。尤其是第三個原因，今後開始發威，執政者需想辦法將爆炸時間往後撥。
勞保關係到一千萬勞工的退休養老，健保更關係到二千三百六十萬國人的日常生活。確實，健保開辦以來，台灣整體發展升了一級，不但減少了窮人因病更窮的現象，也提升國人壽命與健康水平；更令人羨慕的，保費一般國人尚負擔得起，享有高水準的醫療服務，即使人在境外生活，健保仍是一生懸念！可是，在亮麗的外表下，已暗藏了許多地雷。
君不見，只要是隨收隨付屬性的「保險」，即需仰賴財務的收支平衡；由於台灣快速的人口變遷，近年來健保基金已處於恐怖平衡，並預期未來支出會持續增加而收入會減少。回顧健保開辦時，老人才占總人口的八％，如今已超過十五％，人數更是成長一倍以上；如今慢性病的相關支出，已占了總支出的四成以上。
近年來保險收入不到六千億，可是支出總額於去年就超過七千億了；更不用說歷年累積餘絀也超過了二千億。目前健保費率四．六九％，似乎撐不住，調升已箭在弦上。
此外，不必要的檢查與用藥，導致的浪費也很可觀，存在已久的藥價黑洞與詐領健保，以及最近爆紅的醫材爭議等，都是發展過程中所埋下的地雷。前述這些發生在消費端，在收入端也存在不少地雷。
由於目前的二代健保仍建立在以工作者為基礎的繳費機制，將薪資分四十八個投保等級，最低為基本工資二萬三千八百元，最高為十八萬兩千元。以最大宗有一定受雇者來說，採費率四．六九％以及卅％負擔比率，最低者每月保費三三五元，最高者二,五六一元，是前者的七點六倍。當然，這樣設計具有「賺多繳多」的再分配功能。
可是並非每個人都在工作，這些稱之為「眷屬」者，依附在被保險人上，並以一樣的額度繳費，這就產生了「家戶」之間的不公。舉例來說，一家四口包括夫妻與兩孩，Ａ家夫妻只有一人工作（月薪八萬元，屬於第廿八等級）每月健保費為一,一二八元，加上三眷口，全家一共繳了四,五一二元。Ｂ家夫妻兩人皆有工作，一位月薪八萬，另一位為基本工資，全家所繳的費用為二,一三三元（一,一二八＋三三五Ｘ３人)。Ｂ家總所得較高，繳的健保費不到前者一半。為了減少「吃虧」，Ａ家要想辦法增加就業或當「人頭」？如此連勞保費用都可省下不少！
健保費分擔，被保險人卅％，雇主（投保單位）六十％，政府補貼十％，只是原則。實際上，不論是否有眷屬，雇主與政府不是按口提撥，而是採用平均眷口數，目前是○．五八。對於前例的Ａ家，雇主與政府提撥額度分別為三,五六六元與五九四元。至於Ｂ家，雇主與政府則須分別多提撥一,○五八元與一七六元。總之，Ａ家總收入較低，補貼較少，卻繳得較多；Ｂ家總收入較高，補貼較多，卻繳得較少。
健保改革蓄勢待發，但不要一味只調升費率，宜先拆解地雷並調整不同類別被保險者與眷屬的繳費基礎，以節流與公平為依歸。
（作者為台灣大學教授）
