◆ 安寧療護vs.斷食善終
◆ 健保資料嚴管 還有科研動能嗎
◆ 學力勝學歷 台灣的大學會愈來愈少
◆ 台灣議題 恐鎖進美中談判齒輪
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學力勝學歷 台灣的大學會愈來愈少
2025-12-04 00:12 聯合報／ 楊朔／前大學評鑑委員（台北市）
據美國國家廣播新聞網 NBC 做的最新民調，全美國有六成三的合格選民，認為四年大學文憑不符成本效益；這個調查結果和民國一○六年（二○一七年）做的相同調查大相逕庭，那時有四成七的人認為不符成本效益，有四成九的選民認為值得投資。
美國人對大學文憑的看法出現劇烈轉變，使專家們感到震驚；學位過去一直是「美國夢」的重要信條之一，過去把大學學位視為發展抱負、創造更美好生活的起點，現在卻逐漸幻滅。只有三分之一的人同意大學學歷值得投資，大學文憑可以讓人有更好的機會找到好工作、在未來的職涯中賺更多錢。
自民國八十四年（一九九五年）到現在，美國公立大學學費上漲一倍；這三十年間，網路的興起、AI 的浪潮，更推動知識普及化和專業的深入化。尤其人工智慧對經濟帶來影響，人們對於是否進大學遂有更多思考。
台灣雖然沒有類似的調查，但進大學的意願下降，也可能是普遍的價值反應。過去大學一直被視為是菁英教育的里程碑，接受高等教育，將來找工作就有更好的機會。在起步階段，大學畢業是很多工作的入門資格；時移境遷，現在只要證明自己的「學力」比同等的「學歷」有價值，就有出人頭地的機會，這也證明了要有相當的時間和經歷才能累積。
我個人的經驗是，大學教育是由通識加上少部分的專業而累積；但重要的是學習邏輯思考的方法，特別是研究所階段，每一門學科都很重視方法論。我在中國和一些媒體的總編輯談話，很多人的背景是中文系畢業。台灣的大學中文系，教育重點在經史子集、詩詞歌賦；對岸大學裡的中文系，重點放在邏輯思維與反覆辯證。他們告訴我，這樣處理新聞就會有不同角度的思考和判斷。
我做過十多年的大學評鑑，有次評鑑南部一所國立大學管理學院，院長帶領教授作簡報。簡報完我問：「你們大學畢業生的英文程度如何？」院長平實的說：「我們有把握，畢業生都可以把英文字母從 A 念到 Z」。幾位評審委員面面相覷。在和學生面談時，更瞭解到很多大學生下了課後，就直接到大賣場、加油站、便利商店打鐘點工，因家中務農或家長做工者多，沒辦法供應他們生活費和學費，得想辦法自給自足。
如此天天和時間賽跑，很難想像在大學裡能累積多少知識能量、學到多少特殊才能、將來能找到什麼高端工作？何況這些學生，畢業時還背負著大筆學貸。現在社群媒體興起，青年學子在社群媒體上得到的知識，恐怕比老師教的多很多。長期以來大學一直在探討學用如何合一，不能密合接軌，再加上少子化的客觀環境，台灣一四五所大學會愈來愈少。
2025-12-03 22:54 聯合報 ／ 季青 季青漫畫
安寧療護vs.斷食善終
2025-12-04 00:13 聯合報／ 趙可式／台灣安寧療護推手（台北市）
近日在醫療界、媒體、民間，安寧療護與斷食善終的兩派人馬，辯得沸沸揚揚。我如鯁在喉，想站出來平心論述。
首先，倡議斷食善終的畢柳鶯醫師確實令人佩服，因而能吸引一大群民眾追隨她。畢醫師的出發點，是對長期受苦受難的病人及家屬心懷慈憫；病痛的折磨及求助無門的絕望，是她起心動念的主因。
她因自己母親的親身經歷，而想推己及人去幫助其他類似的家庭。她具有人們難望其項背的好口才、好文才，以及強有力的、一聽難忘的四字訴求「斷食善終」，和一個個讀來讓人刻骨銘心的病患實例。尤其部分名人亦公布了自己的斷食計畫，使其宣揚之主張奠定了成功的基礎。
其次，究竟是「為了痛苦解決人」，還是「為了人解決痛苦」？與畢醫師類似的親身經歷，讓我也因父母親受盡了磨難的「歹終」而投入安寧療護的領域，一晃四十餘年兢兢業業，不敢一日懈怠！見證了不計其數的病人，在高品質的安寧療護協助下獲得了善終，在死亡前的每一天，也可以享受有品質的生活與善生。遭受生離死別之慟的家屬，也因為眼見親人平安、甚至喜樂的度過餘生，而能善別。
這種「為了人解決痛苦」的理念，從理想到實務都風起雲湧、極速地擴展於全世界，形成了一種社會運動；相對地，「為了痛苦解決人」的安樂死，也同樣在世界各國興起風潮。安樂死以人為方式提早結束病人生命，同時也解脫了對病人及家屬的折磨；這些病人，因為苦難超過他們能承受的程度卻求助無門，從希望、失望到絕望，只好以死亡求得解脫。最好的例子就是傅達仁先生，因為痛苦不得緩解，而兩度赴瑞士求得安樂死。
傅先生雖屍骨已寒，但他的影響力仍如同漣漪般一直在擴散。君不見，不斷有人提出希望安樂死合法化的呼聲；但立法之路困難重重，因此如果有簡單易行、不必千里迢迢花費三百萬元遠赴瑞士、在自己家中關起門來就可執行的死亡，必然引起廣泛注意與迴響了。因此從現象推回事件的起因、從安寧療護與斷食善終二種相反立場的論戰、回到都是對苦難病人及家屬的慈悲同感，就會將敵人變成戰友了。
再者，生命倫理是醫療專業人員最底線的素質，醫學院各科系也都將之作為必修的課程。對於「斷食」的倫理思辨有下列考量點：
第一，臨終脫水的現代醫療。不只是人，連小狗小貓等動物，在死亡來臨之前都會有一段時間自動的不願吃喝，那是因為所有的相關生理機能都已經停擺了，所以不必再強迫餵食或者打點滴等，稱之為「臨終脫水」；此時強迫餵食或給水，只會增加病人的痛苦與負擔。
第二，非生命末期者刻意斷水斷食，會造成許多生理上及心理上的痛苦，如此造成的死亡難以稱為「善終」。我們常在地震或災難中看到倖存者不惜喝尿、嚼樹根求生，可見飢渴難耐是生理上難以壓制的需求和強烈反應。我照顧過一位病人何先生，他因為癌症晚期非常痛苦而想絕食自殺；後來轉到我們安寧病房，他各種疼痛、噁心、嘔吐症狀控制好以後，每天給他的妻子寫菜單要求美食，他說他生命的最後五個月快活似神仙！
第三，「必須的治療」與「可選擇的治療」之差別。「必須的治療」屬於醫療專業人員的基本照護義務，對病人是利大於弊的措施，病人或家屬若是拒絕，就必須簽署自動出院的文件，之後發生任何的後果，醫療機構及人員概不負責。「可選擇的治療」則是對病人負擔大、侵入性高的處置，利弊無法平衡，且是在病人完全自主情況下作的自由選擇。非末期病人的飲食與水份屬於必須的治療範圍，在生命倫理上，醫療人員有義務與責任必須提供。
第四，病人自主的「此時此境」與「彼時彼境」。人們常說：「那是他自己決定要或不要的！」病人自主的決定常是會改變的，例如傅達仁先生親自說過，如果他錐心刺骨的疼痛能緩解，就不會去尋求安樂死。因此嚴格來說他並非自主的，因為情況改變，他的心願就改變。真正的自主決定是長期、持續性地表達一致的意願，才符合自主原則的倫理。
再舉個實例，一位致力推廣安寧療護，且早已簽署不施行心肺復甦術的志工，因患有慢性阻塞性肺病，到了晚期因雙側肺衰竭而喘得厲害。一次因太喘而送急診，醫師問他：「很喘、很難受，對不？插管可以讓您舒服一些。」病人點點頭，於是插入氣管內管與人工呼吸器後送往加護病房，兩星期後卻插著管告別人世。
這個案例看來並未違背自主原則，卻與當事人數十年來的心願，且最早在健保卡註記的「安寧意願」背道而馳。這告訴我們，有關末期醫療處置的決定，不能光靠「此時此境」之意願為憑，亦須顧及當事人在腦筋清楚時、經縝密思考且長期堅持的「彼時彼境」下所作的主張。
安寧療護尊重天道自然，不尋求「加工死亡」，也不用過度無效醫療去拖延瀕死期。由於有效控制了痛苦而達成善終心願；家人縱有不捨亦不會留下遺憾和悔恨，而能獲致善別。但是安寧療護傳入台灣四十餘年，何以「斷食」迄今依然成為某些病人或家屬的一項選擇呢？甚至在選擇斷食而致死者中，亦不乏上路前曾求助於安寧療護者？
這說明了，今日安寧療護的發展明顯不足，無法成為所有受苦病人擺脫痛苦的依靠；安寧病房住院率僅五成，更不僅僅是資源分配問題。普遍提升安寧療護品質，才是解決今日爭議的釜底抽薪之計。安寧療護做得好，讓受苦受難的病人與家屬能獲得高品質的照護；如果能夠活得好，誰會想要求「加工致死」呢？如果身心靈的需求得以滿全，又如何絕望到想去斷食呢？這是我們要努力做到的、普遍做到好品質，因此健保署的安寧療護品質評鑑很重要！
健保資料嚴管 還有科研動能嗎
2025-12-04 00:13 聯合報／ 陳曾基／台北榮總新竹分院院長 （竹縣竹東）
因應三年前憲法法庭第十三號判決，立法院會日前三讀通過「全民健康保險資料管理條例」。嚴刑峻法，違者最高十年徒刑，併科五千萬元罰金，同時賦予民眾得請求退出健保資料利用，更能保障人民資訊隱私權。事有一體兩面，管理嚴謹卻也可能限縮使用，殊為可惜。筆者忝為國家衛生研究院時期舊健保資料庫的推廣成員，眼見他起高樓、眼見學者雲集、眼見窗扉緊掩，豈能無感？十餘年爭論塵埃暫落，僅就數點意見分享。
健保資料本為財務行政申報而生，並非完整臨床資料，以之用於研究無法取代傳統臨床實驗，也難論斷真理。然而健保資料卻是很好的流行病學材料，簡便低費，不論是疾病統計、就診樣態、處方分布，省卻不少田野調查工夫。過往更有學界螞蟻雄兵幫忙分析，在國際學術期刊留下諸多紀錄，彌補台灣在世界醫學領域的空白。此外，健保資料雖然只能用於描述型與觀察型研究，但也有助於評估假說，指引研究者投入臨床試驗的方向。在藥品方面，健保資料更是真實世界的資料，其研究類似藥品上市後的監督。
科學研究的精神在於驗證與否證，是否能夠證明命題為偽。國家衛生研究院時期的健保資料庫，每位申請者可有匿名化的光碟片，系統抽樣檔與百萬人歸檔就在手邊，隨時可驗證別人論文是否有錯並去函指正。十年前起迄今，以至於未來年代，健保資料嚴密管控，分析資料只能在指定的方式、時間及場所執行，幾乎不可能有人會花錢申請、排隊預約與耗費心力，只是為了印證他人的錯誤。健保資料研究難以驗證，研究成果品質堪慮，終非台灣社會之福。
科學研究常需摸索，運用十八般工具多次嘗試錯誤，夜深人靜靈光乍現，起身接續分析。現在的健保資料，開放上班時間使用，現場不能攜帶各類參考工具、不能聯接外部網路，恐怕會讓研究趨於模板化；研究方法難有突破，遑論當前雲端與人工智慧的運用。
台灣三十年前實施全民健保，三年後即有健保資料庫。十多年前，健保資料庫曾是另一項的台灣奇蹟，每年研究論文產出，遠多於全世界最老牌知名的英國家醫研究資料庫。甚至各地發展出生產鏈的團隊，有人構思架構、有人分析資料、有人撰寫論文，得以加速研究期程。
台灣健保資料庫曾走在世界前沿，此際優勢不復存在。十二年前，韓國全民健保也仿效成立「健康保險大數據運營中心」，標誌著首次涉足大數據管理領域。隨後隔年成立「大數據管理部門」，系統性監督資料開放、共享與整合，國際學術期刊論文跟著飛速成長。鑑於大數據日益重要，韓國全民健保五年前重組組織架構，成立「大數據策略部」，配備超過一百名專職人員，以提升數據管理與利用效率。韓國進展如此，更遑論海峽對岸。
江山代有才人出，希望在新世代的健保資料庫制度下，有關機構能兼顧民眾自主與個人隱私，並找出更高效的運用方式，切莫讓寶藏塵封於高閣中。
釣島爭議 視若無睹…綠打算對日割地結盟？
2025-12-04 00:00 聯合報／ 呂欽文／釣魚台教育協會理事長、建築師（台北市）
因「台灣有事」言論引爆中日外交風波的日相高市早苗，昨天再次表示，有關民國六十一年（一九七二年）「日中聯合聲明」記載，中國聲稱台灣是「中國領土不可分的一部分」，日本政府依舊保持理解與尊重的立場，「完全沒有任何改變。」
高市的再次表態，與大陸想要的「撤回錯誤言論」或許仍有些許差距，但顯然意在修復近來岌岌可危的中日關係。近期大陸海警分別於十一月十六日與十二月二日二度進入存在主權爭議的釣魚台領海，從駛入領海到驅離日本漁船，力道一次比一次強烈。顯然，釣魚台已經成為大陸展現對日外交態度與決心的地方。
最近的發展，讓釣魚台再度成為熱門話題。因為都與台灣的動態息息相關，可以套一句流行句型：台灣有事，釣魚台有事。釣魚台已經成為中日、中美、東亞抗衡局勢中最具象徵性的角色。一個僅數平方公里的「蕞爾小島」牽動著區域性、甚至全球性筋脈的事實，也昭然若揭。
很遺憾的是，民進黨政府對發生在我們家門口的爭議，一直視若無睹。為了怕「應和」大陸，不會對中方積極維護釣魚台主權的行動表示支持，這可以理解；但當日本肆無忌憚的驅趕台灣漁民、宣示對釣魚台的主權時，連一句外交辭令表示異議的勇氣都沒有，實在不可思議。民進黨政府是默認釣魚台是日本的嗎？還是別有打算？
我們很怕的一件事很可能發生：以釣魚台做為籌碼，割地結盟，以求日本對民進黨政府尋求脫離中國的支持！
腐敗的滿清政府割地賠款的事，似乎又要在廿一世紀的台灣海峽重演了。當然，更嚴重的事，是日本帝國軍魂已然再生。二次大戰日本侵略造成的慘痛歷史與曾經有過的深切反省，似乎早已被日本人遺忘；民進黨政府別有居心、不願正視這樣的現實，但深受日本侵害的千千萬萬同胞，卻不能不提高警覺，別讓歷史重演。
我們要規勸民進黨政府改弦更張不容易，但是要提醒民進黨政府：若真的準備放棄釣魚台，走上割地結盟的路上，恐怕會是中華民族另一段悲慘故事的開始。
台灣議題 恐鎖進美中談判齒輪
2025-12-04 00:00 聯合報／ 苑丹東／大學兼任教師（高雄市）
美國川普總統日前簽署《台灣保證實施法案》，賴政府旋即以「重大外交突破」高調慶賀。然而，在政府舉國歡欣之際，美中的戰略角力卻未因此而減緩，甚至可能因為這部法案的制度化效果，使台灣議題更牢牢鎖進美中談判的齒輪裡，成為往後每一次角力中的固定變數與可控槓桿。若我們只沉醉於「美國終於看見我們」的感動敘事中，那麼，真正的國安風險恐怕才要開始！
這部法案要求美國國務院至少每五年檢視一次對台交往準則，並提出「解除自我限制」的具體計畫。乍看之下，似乎是台美關係更緊密的象徵；但換個角度，它也意味著：美國現在擁有了一套制度化工具，可在與北京拉扯時調整對台接觸「溫度」。
台灣真的成為不可交換的核心利益？還是成為更能隨時調整的戰略旋鈕？答案不言自明。更弔詭的是，台灣愈被視為美中競逐的焦點，就愈有可能在談判中「必須被提起」。對北京而言，是必須反制的挑戰；對華府而言，是可以酌量使用的工具；對台灣而言？恐怕只是別人的棋盤上多了一枚可用可棄的棋子。
以北京近年對美外交敘事來看，它急於將台灣問題「不可討論化」，主張是「戰後國際秩序核心議題」的一部分。川普簽署法案後，北京反應強烈，指責美方粗暴干涉內政。這意味著，美中之間每一次對話，都更不可能跳過台灣；一旦雙方實際談到台灣，就會出現極其微妙的交換空間。華府可在與台互動上踩煞車，換取北京在其他議題的讓步；北京可在軍事行動上加壓，逼迫華府調整其台灣政策。
在中美討價還價中，台灣的角色只會愈來愈被動。若賴政府把這種象徵性友台立法誤讀為「美國無條件支持台獨」，將是最大的風險。
首先，美國的「不支持台獨」仍未改變。川習通話中，美方已經避免明確談及台灣，北京也高調強調台灣是「不可逾越的紅線」。兩者對照，可見華府依舊在策略模糊中小心踩線，並未走向支持台獨的方向。
其次，民進黨內部不乏趁此強化「抗中保台」敘事的誘因，尤其在國會僵局與內政壓力下，象徵性台獨動作如教科書論述、官方話語的主權調性，都可能成為政治操作的工具。這些「漸進台獨」動作，最容易引爆北京的敏感神經，也最可能使台海情勢雪上加霜。若賴政府誤認台美關係「永遠向好」，無視美國的根本利益，那無異於在戰略錯覺中前行。美國推動法案，是從自身戰略需求出發，而不是為台灣鋪路。美國可以支持台灣抗中，但不會為台灣的冒失行為埋單！
