2017年5月3日 星期三

去梯言/搶錢「蛙鳴」,為公?為私?

.生與死 教育缺了什麼
.補習班老師 誰來把關
.協會 請當好賣命選手的後盾
.重度失智插鼻胃管 「病人未改善」
.插鼻胃管是背叛? 不做病人更折磨
.插管爭議… 究竟為了不讓誰痛苦?
.去梯言/搶錢「蛙鳴」,為公?為私?
.開放式大學 翻轉成人教育








去梯言/搶錢「蛙鳴」,為公?為私?


2017-05-03 02:53 聯合報  公孫策

川蔡通話引發各界關注。 圖/美聯社、總統府提供



蔡英文總統就職將滿一年,日前跟一位朋友細數蔡政府的政績,將行政院所屬各部會主管業務一一數下來,結論是「一事無成,怨聲載道」,「正分」沒有,「負分」一卡車。
唯一稱得上「突破」的,是蔡英文跟川普通上了電話,這是前幾任總統沒能做到的。然而,當時川普還是候任總統,等到他就位之後,就「不能讓習近平為難」了。易言之,蔡英文如果始終要以川蔡通話為傲,得謹記「趙孟貴者,趙孟賤之」,萬一哪天川普講些什麼貶低台灣的話語,想好該如何下台階。
總結蔡政府的最大問題在於,每一個政策說起來都是德政,都是為了改革,都是為了未來。可是一旦執行起來,卻可以搞到所有相關的人都不高興。為什麼會這樣?
清末怪才辜鴻銘思想犀利,放言不羈。某學部侍郎(相當教育部次長)挑戰他:「先生所發議論,莫不都是王道。但是為什麼不能在今天實行呢。」辜鴻銘回答:「天下之道只有兩種,不是王道,就是王八蛋之道。」
聞者多半認為「辜鴻銘就是這樣講話」,然而,辜鴻銘此語其實有深意:王道從來只寫在書上,那些將「王道」掛在口上的,都因為執行出問題,結果乃成為「王八蛋之道」。
執行出問題的原因,不外兩個,一個是缺乏執行力。以古時候「治河」為例:清朝的康熙皇帝,將「治河」列為三大政之一。他任用廉吏能臣治河,本人更親自六次南巡,每次都讓治河官員在他面前辯論,更親自聽取地方耆老的經驗。他的決策能夠「接地氣」,官員有執行力,因此治河有成。
早康熙一千七百年的王莽,理論上黃河淤積情形應該輕微多多。而王莽本人非常重視治河,下詔網羅天下異才到長安,他親自聽取所有治河想法。但是,最後卻「會開完就散,話說過就算」,所有方案束諸高閣,災區人民依然顛沛流離。這是缺乏執行力,而蔡政府也有這問題。
執行出問題的第二個原因是動機
歷史上最有名的蠢皇帝是晉惠帝,他的名言除了「何不食肉糜」之外,還有一句:有一次聽到蝦蟆叫聲,他問左右:「這蛙鳴是為公?還是為私?」
最近爭吵不休的「前瞻計畫」,讓大眾看到了一齣吃相難看的搶錢大戲。那些「蛙鳴」,是為公?還是為私?蔡總統如果冷眼旁觀,而不考察他們的動機,豈不連晉惠帝還弗如?

生與死 教育缺了什麼


2017-05-03 02:57 聯合報  卓瓊鈺/成大醫學院物理治療系副教授(台南市)


最近兩件或許不相干的事,卻點出當前教育的幾個盲點。
一位年輕女作家之死,點出了家庭教育與學校教育的盲點:性教育。女作家或許從小生活在舒適圈,家教嚴謹,但青春期的性教育,父母可能輕忽帶過,最後竟然是由她所崇拜的老師「親身教導」,也導致她精神疾病,甚至在寫完小說後毀滅自己。
以前的健康教育,也是快速帶過性教育,現在學生雖然有比較多管道可以學習,但是學校與家長還是必須告知正確的知識管道,以免孩童受到不當網站或是同儕的影響。
有次在飛機上看到一部電影「一日一生」(The labor day),女主角在教兒子什麼是性,說法讓我印象深刻。她說:性就像吃飯一樣,每個人都會有這種欲望。孩子似懂非懂,但父母不迴避他的問題,我想這種坦然是台灣父母所欠缺的。
另一個事件是在喜馬拉雅山區失蹤的台灣青年,經歷四十七天後獲救。他的生還不是僥倖,而是具備足夠的登山知識,在最後利用鹽和水分延長生存的機會。這幾年因地球暖化,天災愈來愈多,人們的確需要加強在困境中急難救助的知識,這也是當前教育所欠缺的。
生命如此脆弱,在困境中想辦法求生存,則是身處安逸中的我們所需要訓練的能力。往者已矣,來者可追,希望我們從這兩起事件中,得到一些改進教育的啟示。

補習班老師 誰來把關


2017-05-03 02:57 聯合報  陳啟濃/國中校長(投縣水里)


女作家遭受性侵害的精神壓力,多年後選擇自殺,對象竟是補習班老師,令人擔心的是,目前地方政府並未制止性侵害前科的人擔任補教老師。
我們不能全面抹黑補教老師,但由於補習班老師遊走四方任教,許多都非正職,補習班業者的確有責任和政府部門密切篩選把關。加上許多無營業登記的私人家教班,孩子的課後補習,真的是一大片黑洞,令人擔心。除了政府加強對補習班的管理,家長應該親自走一趟孩子上課的補習班,並且時時關心孩子上課的反應,及時發現問題,除了幫助更多家長,更能趁早挽救無辜的孩子。
家長對於補習也應有正確的態度,孩子有意願、體力能負擔,加上不以成績評價孩子,讓孩子建立對自我的信心,不要迷信補習班的效果,能有這樣的心態,在孩子需要求救的時候,才會勇於表達,不至於將孩子陷於危險的境地。

插管爭議… 究竟為了不讓誰痛苦?


2017-05-03 02:57 聯合報  張濱璿/醫師、律師 張耀懋/台北醫學大學衛政中心副

作家瓊瑤為了失智丈夫平鑫濤是否插管治療,與三名繼子女意見相左的臉書PO文,讓急救插管照護成為話題;圖為瓊瑤與平鑫濤出席皇冠五十周年餐會。 本報資料照片



平鑫濤先生因罹患失智症,引發子女與妻子瓊瑤女士對於是否鼻胃管進食的爭議,也在挑戰社會的接受度:病人的尊嚴究竟有何標準,以及所謂痛苦究竟應如何判斷,屢屢為臨床醫療實務的困難、爭議、甚至引發糾紛。
民國一○五年一月六日公布,但一○八年一月六日才施行的病人自主權利法,第十四條規定於病人符合末期病人、不可逆轉的昏迷、永久植物人、極重度失智、以及其他經公告之病人病況或痛苦難以忍受、疾病無法治癒且無合適解決方法時,醫療機構或醫師始得依病人所預立之醫療決定終止、撤除或不施行維生治療或人工營養。立法院於附帶決議,就不可逆轉昏迷、永久植物人狀態、極重度失智以及病人病況或痛苦難以忍受之判斷,應由各相關醫學會依據專業建立具體判斷標準與程序。也就是說,因為「極重度失智」或「極度痛苦」等情形的認定仍存在許多爭議,因此限縮其適用性,希望就這幾種狀況,可以透過專業團體來建立更客觀的標準。
除了誰有決定權的認知爭議外,另外,一般人對於不論氣管內管、鼻胃管或尿管等插管,均有相當的誤解,認為一旦有條管子在身上,就是即將走向死亡,而且是沒有尊嚴的死亡;當然這可能因為許多臨終病患因為重病得插管維持最後生命,最後走向死亡,但並非插管者都會走向死亡,或插管導致死亡;相反地,氣管插管有時是為了處理肺部急性嚴重病症所做的暫時性措施,一旦肺部疾病治癒,插管也可移除;使用鼻胃管可能也只是為建立一個獲得營養的管道,以快速得到較好整體生活品質。如不讓一個需要鼻胃管進食的失智老人插管,可能更會餓死病人,更缺乏尊嚴;也許這就並非病患所願意承受的。
不過,最苦的是照顧家屬,其內心掙扎須一併考量。失智病患無法認得家人所造成照顧者的失落、照顧者對於臥床病人的翻身或排泄物清理等辛勞,都非局外人可體會。
然而照顧者的辛苦需要的是社會更多支持系統,並非可直接投射為病患「本人」痛苦或尊嚴的判斷。
不論是醫療專業人員或家屬為病人所做的醫療決定,仍需重新從病人立場去思考病人所要的是什麼。如同平先生的家屬在公開信裡所說,即使得了失智症,不記得子女了也沒有關係,只要他在自己的世界裡好好地活著就足夠了,平先生所要的,只是在「臨終」的時候,走得清清爽爽。
任何的醫療決定,是我們在病人無法決定時,以病人而非我們旁人的立場為其決定,不論我們決定者的感受是什麼,病人所想要的才是最符合病人利益的決定。而這個社會對於病人身邊辛苦照顧者的無助,也需要有更多的支持體系和力量。這也正是社會強烈企盼長照體系可以儘速建立的期待,台灣的健保制度為普羅大眾掃除了就醫的經濟障礙,就俟長照制度為失能者伸出一個可以倚靠的臂彎與更健全的社會支持系統,才能減少因這類照顧的困境而衍生出來的尊嚴死爭議。

插鼻胃管是背叛? 不做病人更折磨


2017-05-03 02:57 聯合報  沈政男/醫師(台中市)


瓊瑤為了是否幫重度失智合併中風的丈夫「插管」,曾百般掙扎。「插管」二字容易混淆,一般在醫院裡意指為不能自主呼吸的病人進行「氣管插管」,但瓊瑤丈夫需要的是「插鼻胃管」。
插鼻胃管是常見的維生措施,只要病人暫時不能或不宜經口進食,便會插鼻胃管。絕大部分後來都能習慣,與氣管插管不能相提並論。
有人希望自己「活得精彩、走得帥氣,不要管子!」但拒插鼻胃管而渴死餓死,是最不帥氣的走法,絕大多數家屬也不忍心這麼做。
以瓊瑤的先生來說,在中風後插鼻胃管,乃為了暫時提供養分,等到吞嚥功能恢復便能移除,未必需要永久置放。反之,若堅持不插鼻胃管,那麼病人將會一點一滴消瘦,更是折磨。
現行安寧緩和醫療條例的不插管條款乃適用在末期病人但重度失智病人可存活數年而中風病人度過急性期以後短期內也不會死亡,絕非「末期病人」。
即將在後年施行的「病人自主權利法」規定,極重度失智病人若生前已預立醫療決定,不願插鼻胃管,那麼醫療人員得不施行該等措施;然而極重度失智病人能活多久、會不會痛苦,臨床上難以評估,若真的不插鼻胃管,未必符合人道。
臨床上常見嚴重失智失能老人家,幾乎對外界已無反應,但家屬還是希望插鼻胃管繼續照顧。這些家屬不為財產,也非盲目盡孝,而是只要看到老爸老媽還有一口氣在,便感到踏實溫暖。人不只為自己而活,也為愛你與你愛的人而活。

重度失智插鼻胃管 「病人未改善」


2017-05-03 02:57 聯合報  伊佳奇/元智大學老人福祉科技研究中心顧問(台北市)


瓊瑤在臉書上敘述照護先生平鑫濤的心路歷程,接著平先生的子女也表達看法。身為親身照護失智症父親十二年的人,充分理解與尊重他們的心情;身為長期專研失智症照護及政策、長照政策的人,看到這個案所反映台灣在失智症政策與照護的盲點。
類似案例早已屢見不鮮;高齡化急速發展,類似狀況很可能會發生在每一家庭。
目前九十至九十五%的失智症類型無法治癒,全球趨勢是,教育家屬與社會大眾,讓失智症患者能持續「生活」家庭中,以生活照護方式,支持患者繼續保有現存能力,維持尊嚴,以降低患者精神行為症狀及減緩退化,不是依賴藥物「控制」。
不同病程所需照護知識不同,政府失智症政策至今無法讓社會普遍認識失智症、無法提供照護過程完整的訊息、無法滿足家屬的社區照護支持網。
日本將失智症視為國安議題,二○○四年提出「理解失智症之社區建構十年計畫」,二○○九年有一百萬人參加學習,至今已培養八百萬成為社區「失智症支援者」,培養專科六萬看診醫師;在各都道府縣,建立多所讓患者生活的社區模式。
因病程長,家庭及早進行討論與學習,建立共識,避免在短時間內做成決定,可減少衝突,對患者權益也能有較周全的考量。
台灣看不見能對病程提出完整知識的課程。重度失智症患者是否該插鼻胃管、接受安寧緩和療護、預立自主醫療計畫等,均是重要課題,政府從未完整告訴家屬
重度失智症患者安置鼻胃管的存活率是否提高?我兩年前曾發表「該不該為極重度失智症長者插鼻胃管?」,引用國外實證研究,鼻胃管餵食並未減少胃酸逆流和吸入性肺炎的機會、未提升存活率、未改善或預防壓瘡、未減少感染的機率、未改善生活功能、未改善患者的舒適度。
安置鼻胃管後,會增加口水分泌、增加感染、鼻胃管因阻塞而需重換、增加因插管入院機會、增加被約束,都會增加家庭照護負擔,影響生活品質。少有醫療人員提供這方面資訊給家屬
這一堂課告訴我們,不是每位醫師都受過失智症專科訓練,不是每位醫師都懂失智症照護或擁有失智症照護經驗,政府有責培訓更多專科醫師
這事不是單一個案,值得政府及早檢討失智症政策與方向,民眾去瞭解與學習;在高齡化發展下,有可能降臨在我們身上。

開放式大學 翻轉成人教育


2017-05-03 02:53 聯合報  王政彥/高雄師範大學成人教育研究所教授兼副校長(高雄市)

教育部著手修法,擬推動無修業年限的「開放式大學」,可終身隨進隨出、累積學分拿學位。 記者黃威彬/攝影


欣聞教育部次長姚立德提出構想,希望大學利用夜間辦理開放之成人繼續教育,提供更彈性、實用及產學結合的進修課程。此舉將為面臨少子高齡化的大專院校開闢出路,為大學成人教育注入活水,也讓成人的職前與在職教育,更切合產業需求,縮短學界與業界的藩籬。
儘管我國已提及大學如何與成人教育連結,諸如4+2、25+4、數位學習及產業碩士專班等彈性作法,惟仍局限在傳統日間高等教育學制的框架下,而非成人繼續教育的思考。
首先,請修訂「補習及進修教育法」,將目前大專院校普遍使用的進修部(學院)、推廣教育部、進修推廣部等名稱,正名為「成人教育學院」或「繼續教育學院」,以符合成人教育本質。目前僅有淡江大學稱「成人教育部」,世新及元智大學使用「終身學習(教育)部」。我國除了兩所空中大學外,尚乏正規的成人高等或社區教育機構,藉此可建立成人教育體制。落實大學推廣服務的任務,實踐大學的公共性及社會責任。
其次,請發揮成人繼續教育的專業。我國擴大成人回流教育以來,在職進修學位頒贈成長迅速,也被詬病猶如販賣學位,品質不佳。究其原因,大專院校複製傳統日間學制的觀念、師資、課程及學務等行政作為,忽略成人繼續教育的本質及成人在職進修的學習特性。因此,正名之後,應在該學院設置具有成人教育特質的部門,聘任具成人教育專業的人員,協助教師的成人教學與課程設計,職司成人學習諮詢及服務,以提升成人繼續教育的素質。
再者,大專院校辦理成人繼續教育,應打破日間傳統學制的僵化體制,確實展現成人教育的開放、多元、彈性與回流的特質。教育部需跳出既有「學位授與法」或「大學法」等高等教育的規範,從「補習及進修教育法」落實成人教育本質,將成人繼續教育的目標,定位在成人第二或第三等專長的延伸,增進個人及組織在知識密集產業的競爭力,而不是強調學位的取得。因此,除了專科學制外,也可開放大學辦理夜間的學士進修班,培養成人多元專長。
開放,正是成人繼續教育的精神之一。然而,前端入學開放,過程及後端畢業則應結合訪視輔導以落實辦學,確保教育的高品質。

協會 請當好賣命選手的後盾


2017-05-03 02:57 聯合報  李政達/科技大學體育講師(台南市)


獲得五十五年來羽球項目第一面亞錦賽金牌的世界球后戴資穎,甫下飛機,就針對球衣問題砲轟羽協繼去年里約奧運,因兩腳大小不一,未穿贊助廠商球鞋上場,差點遭到羽協懲處事件後,再度槓上單項協會。
然而今日的小戴,頂著跨季六連勝,百年來首位全英公開賽」冠軍頭銜台灣選手的光環,名聲已今非昔比。所提出的訴求,立即獲得林全院長及體育署長的關切與重視。贊助廠商「優乃克」也立即與羽球協會取得今後有關戴資穎的比賽,所有出賽裝備全部「量身訂做」的共識。
試問若非「球后」身分,誰能得到如此禮遇?
贊助廠商出錢出力籌辦大型賽會,推廣運動,單項協會所屬球員出賽上場,使用廠商生產的球衣、球鞋、球具及各項器材,原是相得益彰的事。只是,所有器具必須建立於「適用、合用、並符合規定」的原則之下。
而熟悉各項競賽規則,居中協調的單項協會,本應負起提醒聯絡之責。讓廠商因為選手代言使用創造更優異成績,而達到廣告效果,如此才是互蒙其利。二○一○年亞運會,跆拳道選手楊淑君因使用舊款電子襪,而被判犯規敗北,就是單項協會資訊不明,體育行政人員未盡到情蒐之職的明顯實例。
因此,當選手教練在前線賣命演出時,單項協會應做為其有力的後盾,而不是僅在得獎之後坐享其成,甚而以此做為爭取各單位、企業支援補助的籌碼。
百多年前,一位英國士兵在印度看到「種性制度」下,上流社會人士穿著禮服打羽球,而將此一運動帶回英國推廣。誰會想到,多年之後它已成為奧運正式比賽項目。
迎接「戴資穎時代」來臨,我們樂見有更多「台灣球王、球后」的誕生。而唯有藉助運動廠商與單項協會及選手教練的合作無間,才能達成遠大目標。