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葉匡時／多一點究因，少一點究責

2022-11-24 02:16 　聯合報／ 葉匡時（陽明山未來學社理事長）

最近讀完「軌道」一書，該書報導日本 JR 西公司在民國九十四年（二○○五年）福知山線發生重大出軌事故後，在遺族長達十餘年的堅持努力下，促使該公司從究責文化改變成究因文化的歷程。JR 西的轉變過程不只可作為台鐵組織變革的參考，也是政府機關和民間企業可學習的個案。

「究責」是指發生事故後，追究負責人的責任，「究因」則是追究發生事故的真正原因。一個重大事故如火車出軌、火災等，主責單位常常把責任推給人為疏失或意外，不願意深入檢討組織或系統的問題。以民國一○七年（二○一八年）十月普悠瑪號列車出軌、以及民國一一○年（二○二一年）四月太魯閣號列車撞擊工程車事故為例，兩次重大事故發生後，台鐵都迅速將責任推託到表面的人為因素。第一個事故是駕駛員在鐵軌彎道上嚴重超速；第二個事故是邊坡施工廠商的管理疏失，才導致工程車滑落軌道，撞上經過的火車。但更根本的問題是駕駛員為何會超速？施工廠商為何出現如此嚴重的管理疏失？難道真的只是單純的人為疏失嗎？或是有更根本的台鐵組織系統的問題？

國人對於各類事故和公務體系的行政疏失，都喜歡究責，但很少深入究因。出了問題，找個人負責，鞠躬道歉，記過下台，就算完成究責；過些時間，大家也就忘了。其實，要究因、要發掘系統的問題，需要客觀的分析、需要些耐心和時間，但在現今膚淺急躁的政治文化下，主事者為了應付社會輿論的壓力，只能究責地找替死鬼或匆匆找個原因與解方來應付。因此，過些時候，同樣的錯誤再度發生，並不令人意外。

官員被記過懲戒，就是一種究責的行為，因為要找人認錯負責，犯錯者當然要接受處罰。問題是記過處罰之後呢？或許類似錯誤不會再發生在同一位官員身上，卻無法擔保其他官員不會再犯同樣的錯誤。此外，過分強調究責的結果，可能會讓出事的官員隱瞞真相以避免受罰，組織因此更難找到系統原因以解決問題。這就是為什麼我們常看到類似的錯誤一而再、再而三地發生，甚至小失誤累積成大事故。各國飛安事故的調查，通常只著重在究因，不會處罰犯錯的當事人，就是要避免犯錯人隱瞞或謊報真相。這就像品管大師戴明的全面品質管理理論所主張的：產品品質的瑕疵，並非某一個人的疏失錯誤，而要從系統全局來改善。

據我所知，歐美企業很少用記過方式來追究員工的疏失，但我國企業以記過制度來處罰員工的並不少見。這個差別或許與法治文化、人治文化的社會結構有關。「究責」強調對犯錯的人予以處罰，對受害人或其他人有所交待，這是人治的思維。而「究因」不會特別針對個人，它的重點在於瞭解造成錯誤的系統因素，以改善系統、杜絕錯誤，這是法治的思維。