◆ 醫事始終缺人 應向外求援
◆ 京華城容獎 於法無據
◆ 美國的五四 改不了的政客
◆ 台南議長賄選案 曝司法矛盾、恣意
◆ 健保改革 別只是調整點值就好
◆ 蔡英文總統論文讀後感（上）／我兩度赴倫敦政經學院借閱 2019-09-18 18:22
◆ 蔡英文總統論文讀後感（中）／外殼燙金 內頁像傳真紙 2019-09-18 18:32
◆ 蔡英文總統論文讀後感（下）／兩種編排有異 畢業35年收到 2019-09-18 18:32
醫事始終缺人 應向外求援
2024-05-04 00:50 聯合報／ 施壽全／馬偕醫院前院長（台北市）
台灣從來沒有一種行業像醫療一樣，始終處在「缺人」狀態下。民國九十二年（二○○三年）SARS事件後，政府啟動畢業後醫師訓練計畫（PGY），也就是大約從那時起，開始出現所謂「內、外、婦、兒與急診」五大皆空的窘境。經過一些努力，包括如加薪、修改醫療法使訴訟須先經調解程序等等，頹勢稍見緩和，但並非就此太平無事，因為比如說，住院醫師訓練過程中應在第一線值班，卻因人手不足，主治醫師只好親自上陣的情形，迄今仍十分普遍。
雪上加霜的是肆虐全球長達三年的新冠病毒。疫情過後，醫療缺人更加嚴重，除醫師外，還波及其他職系，包括護理、藥劑與檢驗等等。瘟疫直接威脅第一線醫護的身心安全健康，不在話下，原本可算在後線的檢驗與藥劑，也在讓人措手不及的狀態下被推上前哨，是疫情雖已緩和年餘，但這些職系仍有舊人不留、新人不來現象的原因之一。
各醫事職系中，除醫師（含中醫、牙醫）考照率八成以上，護理也逾五成以外，其他職系則歷年來都不曾超過三成。有人批評，就是這樣的「教育失敗」或「考官不食人間煙火」，才會導致職場缺人，但事實應非如此。因為全國卅多萬有照護理師，實際執行護理工作者僅約六成，醫院與診所缺少藥師，則是學制影響與社區連鎖藥局不斷擴增所致。醫事檢驗科畢業生，普受如今十分夯紅的生技公司歡迎，工作條件比醫療機構還好。
整體來說，各級醫療機構雖然使出渾身解數，努力在薪資與福利方面加碼，政府也給了些補助，但缺人狀況並未改善，許多床位空著無法使用，檢查排程往後遞延。雖然目前波及的，暫時還是輕中病症，但長此以往，人力若陷入「緊繃－離職－更緊繃」的惡性循環，急重難症的處置也難保不會受到影響。那麼，若窮盡體制內辦法無法因應，我們難道不能有更寬廣的思維來解決問題嗎？
越戰期間，美國醫師奇缺，有大批台灣醫師，僅通過簡單鑑定，就到美國執業了。古巴雖是窮國，但醫療水準頗高，是一些拉美、南美與南太平洋島國的醫師主力。近十年來，有些 OECD 國家，外籍醫師比率已超過四成。德國東部許多醫師移居高收入國家，就從東歐其他國家聘用醫師。
上面這些案例說明了「窮則變，變則通」的普世適用原則。在台灣因為醫療總是強調公益，一直似乎具有一種不容輕侮的神聖性，但時代與價值觀真的變了，醫療，就是一種職業，一種工作，從業人員如今在乎的，就是付出與報酬，不能再用道德光環綁架。工作條件如果本地人並不領情，則向外求援並非不可行。外籍看護工、營造工、漁撈工如此，醫事人員，也可作如是觀。
有關單位應該盡快研擬聘僱外籍醫事人員的計畫，不僅醫師，其他職系也要提出在專業與法規上可以遵循的辦法。不要等當醫療情境進入「遲滯」狀態，就是一般疾患要等很久很久才看得到，緊急病症卻錯過了黃金處理時刻，發生憾事，再懊惱與後悔也來不及了。
京華城容獎 於法無據
2024-05-04 00:48 聯合報／ 周孝宇／都市計畫技師（台北市）
京華城容積獎勵爭議延燒，台北地檢署昨分他字案調查，台北市前市長柯文哲列貪汙罪被告。記者林俊良／攝影
近期京華城容積獎勵爭議愈演愈烈，台北市議員認為柯市府對於拍板容積獎勵難辭其咎，京華城則大動作登報認為自己是長期被北市府霸凌的受害者。難得有都市計畫議題躍上大眾視野，卻是疑似容積獎勵圖利財團的新聞，究竟京華城申請容積獎勵有無道理，柯市府有無行政疏失之處？
「容積」可以理解為建築物的「體積」，容積愈高則建築物的體積愈大，可開發的面積增加，亦即可銷售的面積隨之增加，故容積率對於開發商而言至關重要。台北市商業區的土地因法定容積率高於住宅區許多，所以土地價格也高出住宅區許多；此外法定容積率愈高，另外疊加的容積獎勵和容積移轉的面積也隨之增加。
容積是一種公共財，容積率愈高的地方，相對也需要更多的公共設施，才能提供市民良好的生活水準，政府掌握訂定容積率的權力，必須要詳細調查人口、交通、公共設施和產業發展後訂定之。而容積獎勵一般有相對應的公益性、必要性，或是回饋樓地板面積或代金，以漲價歸公的概念充盈市庫。
此次京華城的容積爭議是從原本的三九二％暴增到八四○％，超過二倍以上的原容積率，等於增加了數千坪的建築面積和數百億的開發利潤。但細究監察院的調查報告後，京華城於民國八十年採捐地卅％的方式，將第三種工業區變更為第三種商業區，故容積率從三九二％提升至五六○％，此段經監察院確認過應無爭議。
但京華城於一一○年拆除重建時，除了五六○％的基準容積外，還申請了廿％的容積獎勵和卅％的容積移轉，容積率從五六○％一躍而成八四○％，其中卅％容積移轉是透過捐贈公共設施保留地的方式取得亦無爭議，爭議之處在於廿％的容積獎勵。
此廿％容積獎勵是京華城透過向台北市都發局申請細部計畫變更，經由台北市都市計畫委員會核准後，在細部計畫加入類似都更容積獎勵的規畫設計，透過韌性城市、綠建築、智慧城市、宜居城市等規畫設計取得容積獎勵，乍看之下符合前述之容積率與公益性的對價關係，但實則完全於法無據。
「台北市土地使用分區管制自治條例」第廿五條明定商業區容積率之上限，而同條例第十一章規定留設開放空間、行人穿越空間、保護有價值樹木等方式可取得容積獎勵，或是捐贈增加容積率之七十％樓地板面積或代金的方式提高容積率。
但京華城並非透過上述規定取得容積獎勵，而是採取不符合上述條例以及「都市計畫細部計畫審議原則」的方式，在細部計畫另外訂定增加容積獎勵的規定。
在一○九至一一○年間的都委會及專案小組審查細部計畫變更時，已有多位委員對於京華城申請容積獎勵的適法性和公益性提出質疑，台北市法務局亦曾指出都委會之職掌似不包含創設容積獎勵制度。但即便如此，給予京華城廿％的容積獎勵最終還是拍板定案，最終監察院經過調查於今年糾正在案。
在民主社會體制中，政府治理應當受到監督與課責，而京華城申請廿％於法無據的容積獎勵，竟能在許多專業委員和市府法務局質疑聲中闖關成功，當初究竟是誰拍板定案，是否有外力介入專業，北市府政風請務必勿枉勿縱，以維護都市計畫的公平性及市民的期待。
美國的五四 改不了的政客
2024-05-04 00:47 聯合報／ 朱立安／教（嘉義市）
在美國旅行的最好回憶，是去肯特布拉森音樂節，交響樂團在小鎮露天劇場演出，室內音樂會則去肯特州立大學舉行。
大學城肯特玲瓏可愛，去學校旁一家老店買新出爐的甜甜圈，僅香草與巧克力兩種口味，好吃得難以形容。在校園選個草茵坐下，一面吃甜甜圈一面讀在書店買的英文版《納尼亞傳奇：魔衣櫥》，暑熱一掃而空。
我對樹下的小巧石碑很好奇，上頭彫刻四個人名，和「一九七○年五月四日」。不時會有人來擺幾顆小石、鮮花，浪漫如扮家家酒。然後，來放香氛蠟燭的女學生回答我的詢問：「五月四日，他們殺了四名學生。」
那個五月，總統宣布越戰將擴大到寮國或柬埔寨，學生聚在校內示威，政府派出國民兵開槍射殺學生，死了四個，受傷更多，「你看地上那邊呀！」地面好幾個平面的小裝置藝術，「是當年受傷學生倒下地點！」我心情瞬間慘然，正如手中童書，從小讀慣國語日報的中文版，十多年後才懂，小孩子打開魔衣櫥探索未知世界，那世界有戰爭、醜惡、爭權奪利。
為何不能永遠關上衣櫥、吃甜甜圈就好呢？我也是在中國的五四運動一百年後，才了解余光中為何說：「偉大的五四已經死了，讓我們下半旗誌哀，且列隊向她致敬。」
百年前知識分子想藉五四達成的政治、文學目標，百年後不可能像西遊記裡的烏雞國王被害死、仍有龍王定顏珠保他容顏不壞，重要的是今天有沒有同樣充滿使命感的知識分子。
民國五十七年（一九六八）哥倫比亞大學、民國五十九年（一九七○）肯特大學，同樣讓人感動的，是校園青年願扛起那些即使自己不管也好好活著的正義責任。
然而令人鼻酸是，政客前後五十年回應一模一樣，也像西遊記寫的，明明是吃人白骨精，還佯裝成慈祥老公公，連博學唐僧也被哄騙。更傷感者，百年前中國五四所高舉的「賽先生」與「德先生」在美國崩壞。新冠疫情時，大批美國人排斥科學證據，不戴口罩、不打疫苗。如今捲土重來選總統的川普官司纏身，被民主黨痛罵是禍害，共和黨則振振有詞指出，逾八十歲的拜登有失智症、公開場合頻頻說謊、政策抄襲川普，兩方講的都有理，但這兩人都是美國人選出，難道地大物博的美國推不出更好領袖嗎？德先生看了也哭泣呀！
每次在台灣超商買五色繽紛卻乾硬有化學味的甜甜圈，會萌生另類普魯斯特瑪德蓮效應，回想到肯特大學的五四。川普式美國早已存在，只是長久被關進心中衣櫥。當魔衣櫥故事的英勇小兄妹看到巫師、狼群，為何不逃之夭夭？為何去參加戰鬥？又想起巴勒斯坦當代詩人達爾維什（Najwan Darwish）的名詩「在耶路撒冷」：古老城牆內／我從一個時代走到另個時代…一名女兵喊道：又是你嗎？我不是殺了你嗎？我說：你殺了我／而我／像你一樣／忘了死亡。
台南議長賄選案 曝司法矛盾、恣意
2024-05-04 00:44 聯合報／ 吳景欽／真理大學法律系教授兼系所主任（新北市）
台南市正副議長賄選案日前宣判，議長邱莉莉（圖）等10人獲判無罪。圖／聯合報系資料照片
波波漫畫
台南市議會正副議長賄選案，台南地院對全數十名被告為無罪判決，引起社會譁然，質疑司法看顏色判案的聲浪四起。惟撇開如此的臆測不談，從此次判決，卻凸顯議長賄選案的訴追困境。
依據公職人員選舉罷免法第一百條第一項，地方議會正副議長選舉，對有投票權人，行求期約或交付賄賂或不正利益，而約定其不行使投票權或為一定行使者，可處三到十年有期徒刑，得併科二百萬以上二千萬元以下罰金，刑罰並不算輕。而此罪，雖不以實際交付賄賂為必要，但在賄選乃屬隱密性下，要找到行求或期約之證據，恐僅能求之於監聽內容。
故在台南議長賄選案裡，檢察官取得法院核發的通訊監察書為監聽，因此所錄下的通話內容，就為行求或期約賄選最重要的證據。惟依通訊保障及監察法第十八條第一項，因監聽所得其他案件之內容，只有在與本案有關連性，且檢察官必須在發現後七日內向法院陳報，並在其同意下，才得為證據。故在此案中，幾段具有關鍵性的監聽譯文內容，法院即以他案未經補陳而將之排除，如此的結果，就顯露出所謂本案、他案，是否與本案有關連性等，實取決於莫測高深的司法者之內在意志。則在監聽的部分內容，遭法院排除後，就使原本可能已經不全的監聽譯文，更加被割裂，致難以還原真實。
尤其在涉及議長賄選之場合，當事人往往稱其尚未受黨提名或登記參選，致不應為行賄罪處罰之對象。惟若如此限縮解釋，就可能產生處罰漏洞，故依選罷法第一百條第一項的法條文義，只要有參選之意向，並因此為行求或期約，毋庸等到正式受黨提名或登記參選，皆應為此條文的治罪範疇，以免使此罪成為不法者的保護傘。
只是在監聽內容遭割裂與捨棄，得為證據的通話內容，就可能在缺乏語境脈絡下，被肆意解讀。尤其是在無實際金錢交付的場合，當事人為取得議長之位，而可能許以一定的政治利益，或為了勝選而來進行換票，甚至是未來於議會的合縱連橫等，這到底是許以不正利益，抑或是政黨政治所必然，甚或是選前政治生態之閒聊與八卦，顯皆處於左右搖擺的狀態。
也因此，在台南正副議長賄選案的第一審判決備受各界質疑之情況下，檢察官必得準備更充足的證據與理由為上訴。只是在賄選罪的解釋與適用處處充滿模糊空間下，檢方到底還要補足到如何之程度，才足以翻轉判決，顯也是未定之天。而一旦第二審再判無罪，檢察官原則不可上訴，此案就會因此確定，人民對司法的信任與否，可想而知。即便第二審改判有罪，卻又暴露兩可之說的司法矛盾與恣意。
健保改革 別只是調整點值就好
2024-05-04 00:41 聯合報／ 黃金舜／總統府國策顧問、藥師公會全國聯合會理事長（台北市）
健保點值偏低讓不少醫療院所運作吃緊，立法院社福及衛環委員會今天審議全民健康保險法條文修正案，多名立委提出醫療服務每一點值不得低於0.95或1元。對此，衛福部長薛瑞元（前）持反對態度，認為這將破壞健保總額支付制度，必須從長計議。記者杜建重／攝影
在面對健保點值的同時，應該也要面對在台灣醫療體系下長年的弊病！
前幾日，立法院衛環委員會針對《全民健康保險法》第六十二條修正草案中的「健保點值」進行審查，其中國民黨提出兩個版本為不得低於「一點○點九五元」或「一點一元」，並以公務預算補足財源；而面對點值調整所帶來鉅額的財源負擔，前者將會增加七○五億元，後者將會增加至一,一五○億元。
在公務預算的有限撥補下，漲保費便成為接下來全民要面對的事情。根據主計處的統計，台灣有將近四百萬人平均月薪不到四點三萬元，除了伴隨著物價與房價持續上漲，更面對到近期的電費調漲，民眾在萬物齊漲的情形下恐怕只會更雪上加霜，更何況公務預算也是人民的納稅錢。
甚至台灣將在明年邁入「超高齡化社會」，根據統計，六十五歲以上人口的醫療費用占全體健保支出近四成，健保總額也在一一二年來到了八,三○○多億元，未來的青壯年世代將承受更多的壓力去支撐著台灣醫療費用的支出，恐怕只是衍生更多世代問題。
必須指出的是，為維護健保的永續經營，我們不得不去看見已經使醫療服務岌岌可危的現實問題。
台灣每年的就醫次數平均為十七次，與 OECD 先進國家的平均就醫次數八次相差甚多。換言之，在不必要的就醫需求與醫療院所的衝量下，健保點值只會更加被稀釋而已。因此，在分級醫療的落實就極為重要，這也是為何我長年主張自我照護（Self-Care），讓社區藥局可以成為第一線用藥照護角色，才有可能讓醫療資源獲得更好的分配。
甚至，在指示藥給付的政策上，政府選擇架空健保法第卅九條明定指示用藥不予給付之規定，將指示藥納入給付範圍將近卅年，而每年健保持續給付指示藥的品項將近八百項，占健保的支出高達廿億元，儼然不願意面對醫療資源的窘困，這鉅額的支出也將繼續成為台灣健保沉重的負擔。
最後，我必須再次呼籲政府與立委諸公，若在面對健保點值的議題時沒有務實地看見台灣醫療體系諸多的問題，如此提倡的健保改革僅僅是見樹不見林，除了加劇台灣社會與未來世代的負擔之外，醫事人員的勞動條件問題遲遲無法有效改善，台灣的健保體系遲早會面臨崩解。
