◆ 急診超壅塞 雙主治顧病人
◆ 分級醫療的理想與現實
◆ 權、錢、性 民進黨秀下限
◆ 500碗尚青 吃出鄉愁滋味
◆ #MeToo運動的不同視野
◆ 標榜高道德卻成海市蜃樓
◆ 蔡英文總統論文讀後感（上）／我兩度赴倫敦政經學院借閱 2019-09-18 18:22
◆ 蔡英文總統論文讀後感（中）／外殼燙金 內頁像傳真紙 2019-09-18 18:32
◆ 蔡英文總統論文讀後感（下）／兩種編排有異 畢業35年收到 2019-09-18 18:32
急診超壅塞 雙主治顧病人
2023-06-29 03:45 聯合報／ 胡勝川／醫、台灣急診醫學會創會理事長（花縣吉安）
六月，隨著疫情解封與防疫措施鬆綁，迎來新冠第四波高峰，各家急診室擠滿看病人潮，更多的是等候住院的留觀病人。媒體不斷報導急診缺床的消息，某醫院急診醫師說他們的急診每天有一百多人在等床，平均要等七天才住得上去。衛福部長官澄清說台灣的醫院沒有缺床，民眾恐慌不知真相為何？
事實上衛福部沒有說出實情。如果用各醫院的統計報表來看，明顯看出等住院的病人增多，多到離譜狀況，我們稱做「超壅塞」。評估有無缺床不能看台灣所有醫院，只能個別縣市看，因為如果北部沒空床，南部有很多空床，不能說台灣沒缺床，總不能叫北部病人到中南部醫院住院。此期間缺床的另一原因，是適值醫院評鑑期間，醫院紛紛關病房，為求通過護病比的規定，醫院總床位頓時比平時少很多，病人只好在急診等床住院。
大多數醫院的護病比多半未達標準，乃因護理人力不足；所以很多醫院床位都沒開足夠，愈來愈多醫院急診逐漸壅塞，這是普遍現象，應以國安問題視之。
事實上只有少數大型醫學中心有超壅塞，這些醫院急診等住院的病人數很可觀，這是長久以來的問題。雖然人們對急診超壅塞醫院的管理頗有微辭，然因這些醫院服務品質和醫療水準受到肯定，故而有更多病人湧向該院急診，造成急診壅塞愈加嚴重。
這些醫院的另一特徵是非常重視研究和創新，除服務外，研究創新的領域也占了相當的資源。該院床位分配，有更多比例是給並不危急但有研究價值的病人。所以有空床不一定給急診病人使用。
造成急診超壅塞的原因很多，其中一個原因是醫院管理階層政策性決定，不會將空床全部給急診等床的病人。
某家醫院的報表顯示，全院住院病人中急診上來的只有百分之廿左右，而在大多數醫院都是百分之四十至六十。他們有一句名言：「寧可讓一家哭，也不要讓每家哭。」聽起來非常冷血而無情，道盡了他們的無奈與堅持。
我無意批判這些醫院首長，如果我是院長也會這麼做，因為有更崇高的目標要達成。話雖如此，難道要置急診病人權益於不顧嗎？醫院經營以病人為中心的核心價值難道是玩假的嗎？綜上分析，急診壅塞幾乎是無法避免，提升留觀病人服務的品質總可以做到。建立雙主治醫師於急診留觀室，會是可行的方法。
詳言之，留觀等住院的病人如果二天內還無法住院，則請該病人預訂住院的主治醫師每天來看病人一次，這有三個好處：一、以專科主治醫師的背景勸病人出院較具有說服力，如果他認為可以的話；二、可在急診就開始給予確定的治療或進一步檢查，可縮短住院天數；三、病人滿意度會提高。此外，醫院要幫急診配置足夠的急診留觀專科醫師，理想狀況是每位醫師負責廿至卅位病人，每天巡視留觀病人至少一次，評估病人病情是否可出院？必要時跟專科主治醫師會商，同時要處理病人的突發狀況，解決病人痛苦。所以病人每天都有二位主治醫師來看他們，這就是雙主治醫師制度。
急診壅塞無法禁絕，有其背景因素，急診壅塞並不可恥。只要有落實以病人為中心的決心，提升留觀病人的照護品質，雙主治醫師制度是個可行的辦法。
分級醫療的理想與現實
2023-06-29 03:45 聯合報／ 施壽全／馬偕醫院前院長（台北市）
「重病看大醫院，輕症看小醫院」，是醫療資源使用的簡單準則。然而，說「簡單」，執行起來卻很困難。台灣健保從民國八十四年（一九九五年）開辦至民國一○六年（二○一七年），就「診所」外的「醫院」統計，含「準」在內的醫學中心從十三家增至廿六家，區域醫院四十八家變成八十四家，地區醫院則從五六八家減至三六四家。雖然「家數」看起來仍是逐級減少，但申報「點數」卻相反，醫學中心占了近百分之四十，區域醫院近百分之卅七，地區醫院則僅約百分之十八（其餘為交付機構），所以從該年起，健保當局便提出種種獎勵方案，推動「分級醫療、雙向轉診」的政策，希望扭轉資源分配不均的現象。
雖然政策推動開始有些熱絡，這幾年當局也一再增添相關措施，但最近資訊顯示，六年來，指標性「初級照護率」在醫學中心反而從百分之十三點九上升至百分之十四點四，「雙向轉診」則上轉踴躍，下轉卻不到百分之十五，顯示「輕症看小醫院」的情形並未落實。為何如此？原因其實出在醫療程序中存在一些積重難返的問題。
首先，台灣醫院「可近性」極高，雖然不同層級醫院部分負擔不同，但「以價制量」效果不佳，病人想看什麼醫院都可自由去看。再者，雖然「重病大看、輕症小看」原則很簡單，但要把疾病簡單分成「輕重」兩類並不正確。急診檢傷分為五級，真正一來就明確的重症一、二級僅占一、兩成，輕症四、五級也是如此，其餘七至八成是連專業人士都無法立即判斷是重或輕的三級「中症」，病人要如何認定自己該去哪一級醫院？
健保有一定機制，核定何種層級的醫療院所，可以執行數千項，從簡單到複雜的臨床服務、檢驗檢查、處置與手術等等，而正是這種機制，造成了醫療難以確實分級的結果。舉例來說，屬於中型「經腹腔鏡膽囊切除術」，是診所以外任何層級醫院都有能力執行的術式，但許多病人卻選擇到醫學中心處理，因為醫學中心不僅資源豐富、專科齊全，而且跨領域會診及意外備援也相對齊整，自然能獲得病人較強的信賴。
大醫院什麼都能做，就什麼都做了，所以就吸走了許多資源。也因此，貫徹分級醫療的「釜底抽薪」之計，就是仿效其他國家，強制規定門診病人「需經轉診」才可到大醫院，並且限縮大醫院處理中、輕症病人的權力，但這在「民主自由」的台灣，行得通嗎？
那麼，能希望大醫院自行調整定位，「改過向善」嗎？如此期待也不切實際，因為台灣絕大多數醫療行為都是「被動」的，醫院擴建與人才募集，都是源於病人需求。若只看重症，則「醫學中心」只要兩百床，員工千人以下就可以了，但台灣的醫學中心，至少五百床起跳，兩千床以上也不少，員工人數幾千到上萬，光看重症將養不活這些家庭。無論醫院或醫療人員，都只是「配合制度」，把分級醫療無法落實的責任怪到他們身上，是絕對不公平的。
導正醫療體系使資源分配成為「正金字塔」型只是理想，在現實中，小醫院面對大醫院的確居於弱勢，政策推動只要確保弱勢者能夠平順運作就夠了，太大幅度或範圍的改變或革新，只怕會引發更廣泛而複雜的社會問題。
權、錢、性 民進黨秀下限
2023-06-29 03:44 聯合報／ 朱立安／教（嘉義市）
綠營接連不斷傳出性醜聞，這幾天，駐菲律賓代表、駐泰國代表都涉及性騷擾，總統府發言人又因與已婚隨扈不倫戀被提告求償。而稍早，曾向台灣拿很多經費的大陸民運領袖、太陽花學運領袖，都各自因參與或包庇性醜聞，引起社會關注。社會似也見怪不怪，開始選邊站，各護其主，慢慢放手了最後的道德底線。
從民進黨前黨工於一個月前揭露遭遇性騷曾求助黨內主管卻被吃案，一路下來，這些醜聞已對接下來選舉產生影響。BBC 報導，這連串性風暴乃是熱門影集的蝴蝶效應，現在天天上演的醜怪奇聞，即使標榜情色腥煽的「玫瑰瞳鈴眼」也相形見絀，套用台詞：「社會就像一張網，政治就像一齣戲，爛劇本爛演員。」
現代民主政治根基是信任，我們卻不得不懷疑，為什麼人民集體智慧選出領袖，其權力、金錢、甚至性，互相作用的模式與極權國家並沒什麼不同？
以總統府發言人的例子檢視，過去早有許多爭議，包括酒駕、濫用法扶資源，甚至原住民出身的她大力捍衛蔡政府版本「傳統領域法」，將劃設範圍排除私有地，已在原民中引起不滿。這種人平步青雲，有賴於也涉入論文抄襲的現任行政院副院長提拔！
人民看到這些當官的，一定會想，是否不同流合汙就拿不到權力？抑或，拿到權力就必然同流合汙？我們再也不奢望忠孝仁愛信義和平的情操，因為那些掌權者連基本廉恥都很缺乏。我們看清了要爬上位子所使出的下流招數，已在位子上的人也不值得尊重。
換言之，信任不存在了，而沒信任哪來共識？沒共識又和獨裁有何分別？Moisés Naím寫了一本書討論民粹和兩極分化等等，台灣中文版被巧妙翻譯成《以民主之名的獨裁》，書中描繪也頗呼應台灣現象。而早在兩千多年前，柏拉圖已說：「民主失控就是滋養極權的溫床。」一句話發聾振聵，今天各種政治界怪象似乎全有了解答，所以，糊塗麻木的人也該醒醒了。
500碗尚青 吃出鄉愁滋味
2023-06-29 03:44 聯合報／ 李政達／科大講師（台南市）
展現在地觀點的全台小吃新指南－第一屆「500碗」入選名單前天揭曉。對原已是門庭若市的店家而言，如今再獲肯定恐怕排隊的人潮會更加擁擠，而一直以來仰賴小吃撫慰身心靈的饕客們或許要起得更早些，才能悠閒的享受美食。身為府城人看到為數可觀的入選名單備感與有榮焉，年少時負笈他鄉，「故鄉的味道」是揮之不去的鄉愁，盤算著一解思鄉之苦務必光顧的名店，如今竟多數與上榜名單雷同。
有百年歷史的西市場老台南人又稱大菜市內，昏黃的燈光下老先生庖丁解牛般切肉，老太太則依客人挑選的部位在灶前大鍋內涮煮幾下，於碗內注入清湯或當歸湯端到客人面前，簡單的烹調吃的是凌晨才送達溫體肉品的鮮美，這就是名列前茅「無名羊肉湯」的前身。傳聞兩老年紀大了曾歇業一段時間，後來由年輕一輩接手另起爐灶搬至府前路上，清晨五點多開始營業，門前就已有許多希望吃到「特殊部位」的內行客人。年輕老闆記得每位熟客的偏好，見你上門輕鬆一句「我處理就好」，吃下肚的是客人對店家的信賴。
而位於平價小吃林立國華街上的「阿松割包」，也是一早就人滿為患，豬舌包最具特色，包內加入酸菜蘿蔔佐以花生醬，反套塑膠袋於手上取包就食，配上熬煮食材的清湯，湯鮮味美一入口就可吃到滿滿的幸福感，得獎實至名歸。
獲獎名店都有各自特色，但食材新鮮貨真價實，烹調方式簡單沒加入過多調味是取勝之道。筆者憶起曾獲邀至好友魚塭看「窠塭仔」（捕撈成魚），初離水的虱目魚刮鱗去鰓僅加入鹽巴薑絲煮成的魚湯，至今仍回味無窮，而這也就是台灣人口中的「尚青」。此外店家親切「開店不怕大吃」灶前大鍋內湯品自舀自飲，毫不吝嗇亦讓人頗感窩心。
個人深信此次評選必有遺珠之憾，在台灣各角落仍有太多美食尚未被發覺，也慶幸如此，我們才得以不必人擠人從容享受這些隱藏版小吃。
#MeToo運動的不同視野
2023-06-29 03:44 聯合報／ 陳若璋／退休教授、執業臨床心理師（新北市）
台灣#MeToo風暴正席捲政治圈、演藝界，多名演藝圈大牌藝人中箭落馬，而政治圈遭點名者，更不計其數。示意圖，非新聞當事人。圖／聯合報系資料照
台灣近日的#MeToo運動，被害者的控訴如同暗黑的浪潮一般席捲而至。在#MeToo運動中，被害者要的是被聽見、被接納、被了解，同時要求生活環境的組織不再否定這事的存在，讓組織內的權控關係所產生的性騷／侵繼續視而不見，甚至落井下石。所幸，如今只要有具體的控訴，法律將能有所懲處，亦有執行單位可進行相關的後續救援工作。
但這運動其實遠在八○年代就已展開；當時本人在清大任教，進行一項國科會計畫，抽取九所大學作為研究樣本，在其中蒐集了兩千多名男女大學生的資料，調查多少人在成長歷程曾被性騷／侵，結果發現，每七名女大學生及每十一名男大學生就有過此負面經驗；而有受害經驗者，比起無受害經驗者，多具臨床症狀，如創傷壓力症候群的比例為四點五六倍。
當年我的研究一出，受到各方嘲諷及質疑，甚至我列舉研究中受調查者分享的故事，也未得到普遍的聲援；不像今日受害者，只要出聲多半會獲得善意回應。但本人並未氣餒，在艱苦的奮鬥中，舉行不下千百場的演講及宣導，終於在民國八十六年（一九九七年）內政部推動下，各縣市成立了家暴及性侵中心，專責處理這方面的問題。但遺憾的是，經過了廿、卅年後，目前工作逐漸流於形式。
在這波揭發者中，最讓人怵目驚心的莫過於耀樂對炎亞綸的指控；對我而言怵目驚心為，當天的報導僅偏重於兩人的互動，而未著墨於男男性侵所造成的嚴重性。我在過去的臨床治療工作中覺知，男性若在兒童、青少年期遭受性侵後，不僅造成身體上的創傷，心靈也常常留下無法抹滅的傷疤，並開始覺得身體骯髒不潔、自我懷疑，更對自己性別產生懷疑，進而自卑遠離人群，又因人我界線不清導致混亂依附關係。
因為經常在性興奮與罪惡感的兩極間擺盪，他們內在的痛苦，不只產生創傷後壓力症候群，甚至開始出現解離及多重人格症狀，並有自殘行為。更讓我痛心疾首的是，這幾年有些男性受害者告知，他們的加害者並非是陌生人，而是他們平日最信任的小學老師。
在這波運動中，我認為有兩個尚未浮現的敏感議題，一是在諮商、心理治療領域裡，個案與治療師常在密閉空間進行療程，有著緊密的心靈互動，但其關係屬性並不是對等的交流，而是一種上對下的療癒關係。治療師通常提供個案許多心靈的撫慰與建議後，個案往往放下心防，有不良的心理治療師假借治療之名，提供一些莫須有的撫慰，從肢體的觸碰開始，慢慢的進展成親密的性關係。若心理治療界，如一百多年前的佛洛伊德及榮格，前者根本否認有性侵等事，後者甚至讓其個案沙賓諾成為其情婦，此為精神醫療史上稱之的「最危險的治療方法」，總有一天將會掀起另一波的波瀾。
最後，近年年輕人普遍性開放，約炮與流連夜店的年紀有逐年下降趨勢；男女於酒酣耳熱之際，在情慾的橫流之中，到底是誰先起頭開始性行為之界定將會愈來愈難以區別，一旦產生性侵的爭議也更難論斷。
希望這次的運動並不只是停留在控訴的階段，對於未來的困境，亦能有多方的深思，這次的運動才能賦予更深層的意義。
標榜高道德卻成海市蜃樓
2023-06-29 03:44 聯合報／ 張鐸／大學兼任副教授（高雄市）
涉私菸案的空軍少將柳惠千，將退伍轉任駐英公使。圖／聯合報系資料照
民進黨在野時常以極高的道德標準批判當時的執政黨，有如摩西要將台灣帶往「高道德標準」的應許之地。
但執政後，官員婚外生子仍可高升；協助走私私菸也能晉升將軍；遭質疑的蔡總統論文可以封存三十年；中天電視台被關；除了層出不窮的性騷事件，總統府發言人也與隨扈發展不倫戀；在在都讓人頓悟到原來道德的應許之地只不過是海市蜃樓。
林智堅、鄭文燦論文抄襲，雖遭撤銷學位，指導教授、國安局前局長陳明通亦遭檢舉指導不周，台大教評會竟認定陳明通未達解聘標準，可順利退休；鄭文燦論文審定報告竟列「機密」，讓人一時迷失在民進黨帶領我們前往的台灣這塊「道德」的應許之地。
反觀各國政壇不乏總統、部長被逮到學術論文抄襲，下場幾乎都是引咎辭職。鮮明案例包括：匈牙利總統施密特，德國國防部長古騰堡與教育部長夏凡等均因論文抄襲而斷送政治生涯。
民進黨的道德應許之地之所以會變成海市蜃樓，不外乎三個因素：
只為選舉操弄。以超高道德標準當作武器，帶領盲從群眾檢視當時的執政黨，鼓動各種社會團體發起群眾運動。後來，這些團體看到民進黨執政後做得比當時的政府還差，卻不再用當時的道德標準來檢視蔡政府了。
司法護短敗壞。法官慣用他的獨門專業去定義民進黨黨政官員犯罪的「新解」，主觀意識誤導客觀認定，違反普羅大眾一般經驗邏輯對此之認識，拼命護短「圈內人」。
政客眷戀官位。婚外生子仍可升官。涉私菸案也能晉升將軍。余正煌的論文對照出林智堅與陳明通的不道德。這些都是將道德拋諸腦後的明顯案例。
走筆至此，突然想起兩千年總統大選時李遠哲「向上提升，或是向下沉淪」的呼籲，言下之意，是選國民黨會向下沉淪，只有選民進黨才會向上提升。
當李遠哲審視民進黨執政這幾年所呈現的道德淪喪，準備帶領民眾走向「無道德」的應許之地，不知他是否會羞慚於當初提出來的那個呼籲？
