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陳亮恭／在談長照財源之前
2019-10-14 23:47 聯合報 陳亮恭（作者為台北榮總高齡醫學中心主任）
許多住進安養機構的長者與家庭，因被排除在長照2.0補助之外，機構支出的負擔沉重，不僅花光積蓄，還要面臨自己也無法養老的窘境。 圖／聯合報系資料照片
近日來長照稅收制與保險制的爭議再起，政府現階段採取稅收制推動長照，並訴求以更少的經費照顧更多的失能者；政府透過稅收制推動「優質、平價、普及」的長照，主張三百億的規畫更勝於千億的長照保險。然而，稅收制與保險制長照其實並非天壤之別，兩者的根本差異在於是否完整涵蓋機構住宿與外籍移工照顧，而這群受照顧者約卅萬人以上，占實質需要長照高齡民眾的六成，議題的真正核心在於政府想提供什麼樣的長照。
若政府推動長照決定完整支付住宿型長照與外籍移工，總金額就是千億以上，稅收制與保險制長照所估計金額相去不遠，評估長照財務必須確認政府長照涵蓋範圍，這筆帳才算得清楚，接下去談財政紀律、財源籌措與永續發展較為合理。否則，徒然創造收取大筆金額的架構後卻難以執行，也無助長照發展。然而，住宿機構與移工看護費用都是民眾的家庭支出，而使用這些服務的個案多為失能與失智程度較重的個案，蓋無排除照顧而由民眾自行支出之理，但現況卻是未能完整涵蓋，無怪乎民眾覺得現行長照未能妥善照顧中重度失能長者。
需要關注的不僅是稅收制長照財源不穩的狀況，政府可透過修法與加稅每年收稅千億，由政府、雇主與個人共同分攤的千億保險費，或許專業論述有差異，但民眾的感受可能差異不大，民眾或許普遍都是「收入沒漲，支出連漲」的感受，更何況長照保險從零歲納保雖減少個人保費負擔，但家戶中主要投保人連眷屬的保費合計，整體支出也不只一個便當。
由此觀之，經費來源或非主議題，關鍵在於長照的涵蓋範疇。日本在持續上升的長照經費壓力下，大多數經費已經集中於照顧中重度失能與失智長者，而縮減輕度失能照顧與預防性介入的服務，將社區失能失智預防與健康促進整合，將經費配置進行調整；而台灣那卅萬家人自行照顧的中重度失能及失智長者，卻還難以得到完整的支持。
長照推動更值得關注的是稅收制所帶動的行政作業，因為稅收進入政府總預算之內，公務預算的編列也需要法源，還與歲入歲出、政府預算規模、立院審查、預算執行與結算等有關，相關預算秉持公務機關執行原則，中央將預算撥由地方執行，而政府公務預算如何補助個人？如何採購服務？這就是福利補助或政府採購流程，這些正是長年為人詬病的行政作業，以稅收制推動的長照，不免將長照公共化，其結果就是一連串行政流程．增加公務員與業務執行人的負擔，也影響服務效能。
公共化是許多歐洲福利國家的政治主張，政府收取人民高額稅金，進而出面辦理相關服務，從業人員均為廣義公務員，而如此推動的國家，醫療與長照均透過稅收與服務公共化而運作。近年來，即使是北歐國家也將醫療與長照服務轉型為公辦民營，鼓勵私人企業承包政府的醫療與長照業務，將整筆預算而非部分服務交付承包業者，北歐國家推動私有化的緣由在於運作效能及行政成本。
思考永續財源對長照推動至為關鍵，但財源所附屬的行政運作不可輕忽，民眾除了在乎繳費外，長照服務內容與取得方式恐怕更為重要。
