◆ 除了天職 還剩什麼支撐著醫師
◆ 美日簽貿協 台灣好機會
◆ 別拿公帑製造垃圾
◆ 聯合筆記／問信於民 安倍的政治學
◆ 漫畫／不堪重負
◆ 不患寡而患不均
◆ 為教育埋下種子
◆ 地震後 防災不願面對的真相
◆ 想一想「大屋頂中國兩制」
聯合筆記／問信於民 安倍的政治學
2019-09-27 23:44 聯合報 蔡佩芳
日本十月起調高消費稅，日本政府宣布食品維持八%稅率，但其定義引發爭論。圖為日本的超市肉品區。 記者雷光涵／攝影
行政院近來頻頻釋出政治利多，廢除印花稅；指示對每人每月平均所得低於最低生活費二點五倍，且沒有自有住宅之單身青年、新婚家庭、育有未成年子女家庭，提供最高新台幣五千元租金補貼，向年輕群族示好；老農津貼明年元旦調漲至七千五百五十元，綠委還考慮加碼到八千元。是福利、還是買票，引發批評。
最近日本也發放大利多。為因應日趨嚴重少子化問題，減輕家庭育兒負擔，十月一日起兩項重大政策上路，分別是針對清寒學子就讀高等教育，給予高額補助，及針對幼兒教育與幼兒托育家庭，提供免費或部分補助，推估約三百七十五萬人受惠，每年所需經費超過一兆五千億日圓。
台日不同的是，日本發放利多同時上路的是增稅，不是減稅。少子化對策的費用，將從再次調高的消費稅支應。十月起消費稅，由八趴調高至十趴，增加約五兆六千億日圓稅收，一兆七千億日圓用於少子化對策，另外兩兆八千億日圓用於減少國債、一兆一千億日圓用於充實社會保障。
安倍政權最初決定提高消費稅時，喊出的口號「社會保障與稅的一體改革」，以同時達成社會保障充實與安定化、確保其安定財源與財政健全化為目標。增加的稅收，主要用途為減少國債降低後代負擔、維持基礎年金的穩定與充實社會保障，並不包含少子化對策，將增稅稅收挪用於因應少子化，也將延緩國家財政改善腳步。
因此，民國106年(二○一七年)九月，安倍以變更消費稅增稅使用目的、北韓局勢緊張為由，宣布解散國會改選，「問信於民」，亦及將重大政策訴諸全民，要求民眾回應對其政權的信賴。
不能否認的是，日本國家制度與我國不同，安倍握有隨時可解散國會的主動權，能在有利時機發動改選。安倍民國106年(一七年)解散國會的時機，也被質疑在自民黨局勢有利時，穩固政權。但仍必須肯定安倍政府敢於增稅勇氣，以及在擴大社會福利時，具體說明財源的負責做法。
老農、低薪年輕家庭，當然需要照顧，但加碼不能總在選舉時。任何支出都需要財源，預算會排擠，此消彼漲，政府要發利多、要減稅，也應該負責任說明，財源如何編列、縮減了哪一筆預算。
壓垮醫師的那一根稻草
2019-09-27 23:23 聯合報 陶宏洋／醫師（高雄市）
住院醫師9月1日起納入勞基法，是醫師爭取勞權的重大里程碑，也是歷經過勞、職災才掙來的勞動正義；至於主治醫師同樣面臨過勞，但為了減少衝擊，只能比照而不納入勞基法。 圖／聯合報系資料照片
工作身體累了可以休息，那心理累了呢？
「醫師過勞」原因很多，工時過長只是其一。面對病患的病痛與生死，做出最佳治療選擇，是醫師的天職，可是如果情況不允許，醫師作出他認為對病患最好的決定，而他又必須承擔一切後果；長久下來，醫師會良心不安、煩惱、冷漠、失眠、身心俱疲、職業倦怠、憂鬱，甚至可能會自殺。這就是「倫理傷害」！
怎麼會有情況不允許醫師作出他認為對病患最好的決定呢？我舉媒體曾討論過的類似案例，一位多重慢性病患因急性問題至急診室診療，之後如收住院、依國際疾病分類第十版診斷碼及疾病診斷關聯群之設定，健保署給付之醫療費用固定並已預告。
醫療照護的各個利害關係人中，「病患及其家屬」當然希望能接受最完整、最好的治療；「醫院」則希望管控成本避免虧損及提升照護品質，以符合「政府及健保署」的各項評鑑指標（如超期住院率、院內感染率及死亡率等）；「政府及健保署」重視合理資源分配及健保財務健全。
那「醫師」呢？如預期病患之住院日數，及醫療費用，皆將高於預知給付額度，以病患福祉為依歸、發過誓的醫師，當然應堅定收治病患，給予最適當治療及住院天數。
如果一而再，再而三，「政府及健保署」對「醫院」會有意見，這將影響醫院的醫療給付收入，及評鑑指標表現；「醫院」對「醫師」會有意見，這將影響醫師的工作績效，升遷及薪資。
這四方利害關係人，皆是以病患福祉為依歸的、可又各有其立場及前提，彼此衝突但各自又都正確合理。
醫師在各方拉扯下，承擔這一切的後果，及這一切的合理的不合理。到底是要面對自己的良心，承擔責任，不計虧損堅持下去？還是別和自己的工作升遷及薪資過不去，專收治相對輕症病患以便其早日出院，如病患還有其他疾病或問題，再轉門診處理或轉他院他科治療；還是乾脆離職，換個工作或換個醫院，別踐踏自己的良心了？這就是「倫理傷害」！
醫師常需要在兩個或多個正確的，但又彼此衝突的選項中，作最後決策。這決策會有後座力傷害、「倫理傷害」最多且深的，常是醫療工作者自己；遺憾的是、醫療工作者常不自知，最終傷害自己，又再影響醫療系統，最後傷害了自己的病人。
如果任由醫師單獨面對長期承受「倫理傷害」，那就是整個醫療系統失職。除醫師需努力提升個人倫理素養外，整個醫療系統也需共同面對，並健全其個別的組織及機構倫理，如此才能減少「倫理傷害」。我國醫策會雖於民國103年(二〇一四年)起仿效美國醫療團體推廣復原力訓練工具，協助緩和「醫師過勞」及病人安全問題，用意良善，稍有助益，但未觸及痛處。
醫師要能經常清楚說出在醫療前線工作的真實感受及其兩難，這是最重要且優先的事項。醫院、政府及健保署則需要面對並真實傾聽前線醫師的困難，並做出實質的政策、規範條文、及指標改善。這些都需要「病患及其家屬」的參與，也需要適時適地提供其醫療資訊及教育。
只有這樣，我們才能實踐醫療的真義，適時提供最需要、最適切的醫療服務，共同努力以爭取病患與社會的最大福祉。
除了天職 還剩什麼支撐著醫師
2019-09-27 23:25 聯合報 陳家如／兒科醫師（桃園市）
新北市蘆洲一間婦產科診所，發生孕婦生產過程子宮破裂、嬰兒身亡。 圖／聯合報系資料照片
新北巿一名產婦生產時子宮破裂，胎亡母急救，家屬到診所撒冥紙抗議。
一個完全健康的產婦，是否就不會子宮破裂呢？遺憾的是，醫學總有不可避免的機率。醫療太發達，我們是否忘記生產本來就是生死關：「生的過雞酒香，生不過棺材板」，自然界中致死率極高的就是生產！
子宮破裂是極其凶險的醫療事件，會造成大量出血，胎兒在過程中，氧氣輸送量也減少，極高機率造成母子雙亡。事發當下，醫師盡力穩住產婦生命徵象，並盡快後送醫學中心，讓母親得以存活。
這個診所院長曾邀請我去上嬰幼兒疾病的課程，我也曾幫忙診視嬰兒房的寶寶。他們的護理人員專業度極佳，讓我感到很安心。有回與他全家共進晚餐，開車載我回家途中，他突然接到電話，有個產後大出血的產婦，需要他緊急趕回。那時已晚上十點多，趕回去的路上，他不斷跟護理師叮嚀要先做什麼。
我在旁聽到感到相當訝異，這麼資深的前輩，也需要隨時待命嗎？他的兒子笑著說：「從我小時候，就一直很習慣爸爸半夜裡趕著出門，然後進進出出的很吵…」
從清晨到黃昏至黑夜；從刷牙到午餐至睡眠；從最平凡與家人、與朋友相聚的每時每刻、隨時隨地，都可能要中斷，而他卻過了如此長久、還樂此不疲。
他苦笑說也被病人告過、鬧過，我心想他還是願意對病人付出，若沒有「天職」這兩字、與病人的痊癒和衷心感謝，到底還剩下什麼，讓他可以支撐這麼久呢？台灣的婦產科醫師，到底還剩下什麼，讓他們可以支撐這麼久呢？
美日簽貿協 台灣好機會
2019-09-27 23:44 聯合報 郭永興／國立台中科技大學國貿系教授
美國總統川普和日本首相安倍晉三廿五日簽署局部貿易協定，美國輸日農產品關稅調降，但是日本出口至美國的汽車關稅則日後再議。 （美聯社資料照）
美國總統川普與日相安倍廿五日在紐約簽署第一階段的《美日貿易協定》。這個貿易協定對今後的國際經貿，例如美中貿易談判，以及台灣的經貿處境會有什麼影響？值得我們分析。
首先，剛簽署的《美日貿易協定》，對於美日雙方可說是雙贏結果，有助於川普與安倍增加國內的聲望與政治籌碼。《美日貿易協定》起源於川普當選總統後宣布退出美日主導的跨太平洋夥伴關係協定（TPP），而由雙方啟動的雙邊貿易協定。
對川普而言，《美日貿易協定》是重要的選舉承諾兌現。選舉時，川普就主張要退出TPP，因為他看到美日經貿交易的本質是，美國開放汽車市場換取日本開放農產品市場。這樣的交易固然美國農民高興，但是汽車製業工人卻是憂心忡忡。川普看到這些憂慮，以退出TPP為競選口號，在關鍵州獲得藍領支持，成功走進白宮。
然而在美退出TPP後，日本主導「跨太平洋夥伴全面進步協定」（CPTPP）去年底成立。CPTPP成立後，紐澳的牛肉、豬肉以低關稅優勢，在日本市場痛擊美國產品，這讓美國農民很不高興，這也成川普政權急著跟日本敲定雙邊貿易協定的主動力。
《美日貿易協定》談判結果出來，川普大獲全勝。美國農產品在日本市場獲得CPTPP成員國般的關稅優惠，同時美國汽車市場，不管是整車還是零件，其關稅一點都沒有降。川普退出TPP的結果，透過雙邊貿易協定，結果獲得比TPP還好的貿易條件，這可當作川普明年大選的重要成果。
對日本來說，《美日貿易協定》也是一場勝利。首先日本對美國有龐大貿易赤字，川普動不動就說要對日本進行關稅報復，只要能順利安撫川普，日本表面上吃點虧也無所謂。這次的談判結果，日本對農產品關稅調降，守住了TPP水準，甚至因為在汽車關稅上讓步，在稻米進口項目還獲得比TPP更好成果。
談判結果讓日本農業部門大致上滿意，日本汽車製造業基本上也是滿意的。雖然美國沒有調降汽車進口關稅，但美國小汽車進口關稅才二．五％，調降意義不大。雙方汽車關稅將繼續談判，過程中美國不會對日本汽車進行報復關稅。換句話說，日本汽車業換取到龐大利益的貿易戰停火協定。
這次《美日貿易協定》對今後的國際經貿情勢的最大影響，是川普更有理由維持其雙邊且強硬的談判態度。川普看似瘋狂，動不動就要加報復關稅的「關稅人」策略，確實使美國在對日貿易談判上，獲得比TPP更好的成果。這樣的成果可讓川普說服農業部門，支持川普政權繼續對中國的強硬貿易戰。十月美中將在華府舉行新一輪貿易談判，挾著美日貿易談判成功氣勢，美國在這一輪談判預計也是態度強硬。
對台灣而言，美日貿易談判其實是讓台灣更加瞭解川普政權的雙邊談判策略，亦即對手國必須大幅度開放農產品市場，然後美國要死守汽車工業，剩下的都好談。
因此，台灣若想跟美國達成FTA，美豬進口問題必須解決。再者，眼前龐大台商製造業回流，如果政府有心想讓這些企業深耕台灣，跟美國達成FTA是重要關鍵。因一旦跟美國達成FTA，除汽車相關產業外，大部分台灣製造業成品都可零關稅出口美國，這些企業自然根留台灣。
別拿公帑製造垃圾
2019-09-27 23:38 聯合報 溫蘭英／退休教師（屏東市）
行政院長蘇貞昌宣布高鐵延伸屏東。 圖／聯合報系資料照片
如屏東耗鉅資蓋的飛機場，只能養蚊子；現在位於屏東大學旁的演藝廳，又可能成蚊子館；這個號稱是南部首屈一指的演藝廳，可惜開館以來有名的演藝團體因門票貴，屏東人捨不得買票觀賞，來表演的並不踴躍；比較親民的演藝團體，也常常必須用公款購票讓縣民免費捧場。開館以來，一直是有一餐沒一餐似的，經常大門深鎖，使用率超低（六堆客家文化園區的演藝廳命運亦如此）。
其次，延伸終點站在六塊厝，市郊對搭車者仍不便。報載明年底台鐵五二○輛電聯車可加入營運，區間「快班次」可加密到十至十五分鐘一班，如此台鐵轉高鐵，不也很方便嗎？有必要再浪費五百多億嗎？
現在全世界都在響應「節能減碳」，節能減碳就是「少製造垃圾」，這些超大垃圾，希望政治人物不要每逢選舉就昧著良心製造。
我問過周邊親朋好友，大都不贊成。想想政府一邊叫窮，一邊卻像「敗家子」似的揮霍，甚至不惜大砍軍公教警消人員的退休「養老金」，他們看在眼裡，內心真的在淌血，實在很難讓這些軍公教警消人員心服口服。
不患寡而患不均
2019-09-27 23:43 聯合報 王朝源／國小科任教師（台中市）
學校是個大家庭，如果有階級與差別待遇，如何能達到團結跟向心力呢？圖為示意圖。 圖／聯合報系資料照片
學校是個大家庭，如果有階級與差別待遇，如何能達到團結跟向心力呢？每位科任老師，都是經過口試、試教、教評會審查通過，才進來任教的，都是學校的一份子，皆希望有被認同的感覺。這種差別待遇，無疑是在撕裂科任與正職老師間感情，怎不教科任老師心寒。
綠竹無心空五節也就算了，殷盼黃花在中秋時節準時開，沒想到黃花不開還好，開了反而增添內心悲哀。正職的提著麻豆名產全家共嬋娟，科任只能望月空悵嘆。
期待教師節時，屆時學校總不能再不理不采吧？結果正職與科任依舊是大不相同。閩南俗語說：「怨無，無怨少。」為什麼連這點小確幸，也把我們排除在外呢？
禁不住喟然長嘆，今年教師節真正是鬱卒啦！
為教育埋下種子
2019-09-27 23:40 聯合報 李寶珍／教（新北市）
圖為示意。求學過程中，我們或許會遇到一個改變人生的老師，趁著今天教師節，對老師表達心意吧！ 圖／聯合報系資料照片
有位畢業多年的學生暑假時回校拜訪，眼前這位文質彬彬的大男孩與印象裡國中時期的他相去甚遠。小迪目前就讀於某大學體育系碩士班，且修教育學分。我記得他國中畢業後就讀職校，好奇問他為何最後選體育系。
「老師啊，您忘記了嗎？我國一時非常好動，上課時總坐不住。有一天，您把我帶到體育組，希望讓我參加校隊。我選擇進入武術隊，後來念職校繼續參加舞龍舞獅隊。之後，因比賽成績保送體育系；到了大學我發覺自己的不足，因此繼續讀碩士。」小迪娓娓道來他念體育系原因。
我很驚訝，當年推薦他去校隊，只是想讓他消耗過多精力；沒想到他以此為契機，發展出自己的道路。「我真的很感恩。」離開前向我深深一鞠躬。
小迪或許不是我學生中成績最優秀的，但是他能感念老師回來看我，我很安慰。有人把老師喻為園丁，種子種下之後需要灌溉施肥，教育就是灌溉，愛就是施肥。花園裡的花兒多何其多，當然要朵朵花兒欣欣向榮是很困難，至少我們可以埋下種子，給學生正確的人生觀，啟發他們與眾不同的才能，我們就是稱職的園丁。
地震後 防災不願面對的真相
2019-09-27 23:34 聯合報 拱祥生／土木技師、大地技師（台北市）
車籠埔斷層錯動造成九二一地震，中央在震後立即公告全台卅三條活斷層的位置。 圖／聯合報系資料照片
九二一大地震廿年過去了。經濟部地調所公布台灣有卅三條活斷層，根據資料顯示，九二一車籠埔斷層地表破裂穿過七十餘村里，高達六百多人罹難（約占總數廿五％），倒塌建物萬餘戶（約占總數廿三％），近三分之二橋梁破壞，都與活動斷層有關，還成國際教科書教材。
活動斷層如何防災？成為政府與民眾不願面對的真相，卻是防災重要課題。
活動斷層可分正斷層、逆斷層及橫移斷層三類；車籠埔屬逆斷層，大台北地區山腳斷層為正斷層。斷層上方土壤厚度、斷層錯動特性及地表震動程度，都會造成斷層兩側（上及下盤）不同差異受災狀況。
以車籠埔逆斷層為例，走向為南北向，主要是斷層東側（上盤）逆衝至西側（下盤）上方，地層移動力來自東南方菲律賓海板塊，讓斷層上盤地表加速度與位移量相對下盤來得大，東西搖動為主的地表震動特性，觀察到東西向地表加速度大於南北向，也使得位於上盤建物及基礎設施傷害程度較大。
車籠埔斷層位於西部麓山帶山腳邊緣，也證明中央山脈是一次次造山運動與地震地表抬升造成的。根據斷層逆衝特性，上盤土地管制範圍應較大，建物及公共建設地震力要求應相對提高，甚至應縮小建設規模，才是上策。
台灣人口密度最高的大台北地區山腳斷層，在台北盆地西北側通過，主要為市中心（上盤）相對林口（下盤）往下陷落正斷層型態；山腳斷層一旦錯動，包括北投、關渡、蘆洲、五股、泰山及新莊一帶，都可能發生地形下陷到海拔○公尺以下。
陷落也代表有較大地震動與地表變形，對於建物與基礎設施的傷害，自然難以想像，連帶亦有海水倒灌市中心的可能。即使是最新耐震科技，只能考慮斷層附近構造物耐震強度提高，對於較大規模地表下陷，與活動斷層線上地表隆起或下陷現象，目前工程界並無有效抗震對策。
目前看不到國家重視及因應對策，等待耐震科技提升又緩不濟急。要減緩活動斷層上盤地震災害，應以區域治理角度切入較為有效，包括遷都、降低開發密度等，期待全民共同面對討論，讓台灣安居樂業下去。
