◆ 漫畫／不容鴕鳥心態
◆ 藝文振興不應有數位落差
◆ 口號式兩岸論述 國民黨要做小綠？
◆ 台灣對港政策 應關切不介入
◆ 願景回響／建構藍帶綠網的完美生態島
◆ 壓低高科技高價位醫療 對民眾真的好？
◆ 自費醫材安全性 急需透明
◆ 聯合筆記／美中夏威夷會議要談什麼？
◆ 想一想「大屋頂中國兩制」
聯合筆記／美中夏威夷會議要談什麼？
2020-06-15 00:36 聯合報 / 郭崇倫
外傳美國國務卿龐培歐計畫前往夏威夷會晤中共中央外事辦主任楊潔篪。（美聯社）
媒體報導，美國國務卿龐培歐正計畫前往夏威夷會晤中共中央外事辦主任楊潔篪，美國國務院不予評論，中國大使館不回覆，但有兩位官員證實，看起來似乎有這回事，但這是什麼意思？
之前許多人認為，此刻中美關係已進入「新冷戰」，過去支撐的三大支柱：戰略互信、經貿合作、人文交流，不是已經折損，就是搖搖欲墜，兩國關係正像「自由落體」一樣急速跌落。
但是現在卻突然開始祕密接觸，而且是與這一段時間北京外交部與媒體罵得狗血淋頭的龐培歐來談，真是出人意料之外，可見雙方都不願意關係徹底惡化。
但是要談什麼呢？看起來不像是中美貿易，這有既定管道，五月七日副總理劉鶴還與美方通話，表示會繼續履行第一階段協議；台灣問題與南海問題，雙方暗中較勁，也沒有表面爭端可談，最有可能的是香港問題。
中國人大決議通過要制定「港版國安法」後，外界原以為刻不容緩，要為九月立法會選舉，提前設立候選人資格門檻，不讓泛民派過半，可是即將在十八日召開的人大常委會議程中，竟然沒有這一項立法，出乎很多人意料之外；隨即引出不同解讀，認為立法不急，是因立法並非為了一次選舉，而是與中美角力的國際大局有關，故要謀定而後動。但仍有人認為，人大常委會將在七月加開會議，通過立法，仍趕得上選舉。
東大的松田康博教授提出一個可能，他認為現在的拖延，主要是與美國博弈，北京要看美國會不會真的制裁？
川普宣布制裁的依據是民國81年(一九九二年)的《美國－香港政策法》，把香港特殊關稅地區的地位拿掉，「這樣的話中國經濟完了，但美國在香港的經濟利益也完了，香港的民主派想捍衛的香港地位也完了，這是三輸的局面」，這是核武選項，大家同歸於盡，所以到目前僅止於宣示，但尚未形成制裁方案。
當然另一個手段是去年十一月通過的《香港人權與民主法案》，就像日前通過對維吾爾訓練營制裁法案一樣，可針對個人和法人進行制裁，包括禁止入境、凍結並禁止官員在美國的財產交易等。
美國內部還在評估，畢竟香港是美國最大順差的來源，而中國也可反制，彼此會升高到何種程度，會不會失控，需要摸底，也許這是夏威夷會議的目的。
美國有川普連任的政治考慮，而習近平也要在民國110年(二○二一年)建黨百年交出成績單，北京市剛證實有卅六人確診，立即檢測萬人，如臨大敵，恐怕不見得已經安度疫情，這會對剛復甦的經濟再次衝擊，大陸也有不得不與美國妥協的壓力。
當美國的盟邦要比當美國的敵人更危險，這樣的美國，即使講再好聽的話，說台美國關係是四十年來最好，台灣都要聽其言、觀其行。
自費醫材安全性 急需透明
2020-06-15 00:44 聯合報 / 陳鋕雄／交通大學科技法律研究所所長（新竹市）
健保署針對民眾自付差額醫材訂出天花板上限，醫界認為遭汙名化。圖／聯合報系資料照片
自費醫材上限爭議雖暫緩實施，但民眾選擇自費醫材時，因價格與性能種類繁複產生的選擇困難，已隨爭議而廣受正視。相對於價格上限，不少有識之士均主張以透明化協助民眾選擇是更好管制策略。本文主旨為：醫材安全性的透明化是更迫切問題。
自費醫材首度為輿論關注，是聯合報在民國108年(二○一九年)率先揭露一次性醫材重複消毒使用產生的安全性疑慮。雖然醫材上市前需經藥證機關審核許可，但多數國人可能不知道：各國大多數醫材在取得上市許可前，並未經臨床試驗，而是依設計原理與市場現存醫材間的同等性而審查，透過如美國510（k）上市程序而快速通關。由於缺乏臨床試驗資料，各種創新功能的副作用及安全資料並不像藥品那麼完整明確。醫材上市後監控體系的改革，也落後於藥品。在精準醫療時代，創新醫材日新月異，安全性問題已成迫切議題。
民眾選擇自費醫材時，雖然可透過自費醫材比價網或醫師介紹，了解價格與性能差異，但醫材的安全性往往不是醫病溝通重心，甚至醫師本人都未必能完整掌握資料，這是民眾選擇自費醫材時的更關鍵問題。以國內著名的達文西手術機器人為例，在美國曾引發數波的產品責任訴訟，涉及子宮切除術的不當傷口縫合、手術做到一半當機而改用腹腔鏡、不應出現的部位傷害，甚至死亡等。民國102年(二○一三年)在 FDA 的一再要求下，製造商才大幅提高不良反應通報率，並召回更新部分零件。產品責任訴訟，往往可彌補政府行政管制之不足，強化業者改良醫材的動機。這些相關資訊及機制，在我國尚未完善。
民國107年(二○一八年)末，由一群跨國新聞媒體工作者組成 International Consortium of Investigative Journalists（ICIJ）所進行的 The Implant Files 計畫，把透過各國資訊公開管道蒐集到的醫材安全資料整合成資料庫，是史上第一次大規模全球性調查。在透明化壓力下，美國 FDA 隨後終止了廿多年來針對「常見可預期」風險的替代通報制度 Alternative Summary Reporting，將超過五十萬筆（包括一八○件左右的死亡事件）關於心律調節器、乳房填充物、主動脈內氣球幫浦、呼吸器等等原本不公開的不良反應通報公諸於世，醫學專家才有機會檢視這些資料。
我國若真的有志於推動精準醫材產業，不僅在心態上要朝向健全市場競爭機制，避免價格管制，也要更注意高度複雜化的現代醫材可能造成的安全問題，讓安全醫材成為國人健康的保障。
壓低高科技高價位醫療 對民眾真的好？
2020-06-15 00:50 聯合報 / 莊乙真／婦產科醫師（新北市）
健保部分給付醫材收費新制引起反彈，衛福部長陳時中（左）、健保署長李伯璋（右）與界溝通，會後表示暫緩實施。圖／聯合報系資料照片
最近對於醫療自費產品，是否訂立天花板價格的問題，引起廣大的關注與討論，我們以卅到五十歲婦女最常見的子宮肌瘤來做病例探討。
子宮肌瘤的發生率很高，卅歲是廿％，四十歲是卅％，到五十歲將近有四十％的人都有子宮肌瘤，當子宮肌瘤長到六到八公分，以台灣目前整體婦科醫生的技術，使用健保給付的腹腔鏡微創手術都可以處理。但是如果長到十二到十五公分，使用微創手術就有一定的困難。
舉我的病人中的三個四十歲婦女為例，一位是家庭主婦，主要生活重心是每天送小孩上下學，一位是政府機關上班的行政人員，另外一位是科技業的國際貿易主管，三人都同時有十二公分的子宮肌瘤 。
使用傳統開腹手術處理大顆肌瘤，下腹部的傷口約八到十公分，術後病人需要休養一個月，健保全部給付，完全不用自費；腹腔鏡協助手術，有五十％的機會，可能因為出血過多，骨盆腔沾粘，安全的考量而必須在手術中途改成傳統手術。而達文西機器手臂在有經驗有耐心的醫師手中，慢慢的處理，只有小於五％的機會，會改成傳統手術。如果能夠使用全腹腔鏡手術或達文西手術，只需住院三天，休養一個禮拜就可以回到工作職場。
如果國家醫療政策是打著為一般民眾節省錢，而限制高科技高價位的自費市場，那麼高端的醫療產業將會漸漸退出台灣，變成沒有第三種選擇，也就是說台灣的醫療高端儀器技術將不存在，民眾必須靠自己有本事出國去就醫，才能享受到高端的醫療服務。
於是，家庭主婦可能有五十％的機會，將近一個月無法送小朋友上下學，先生必須一大早把小孩子送到學校再去上班；而政府行政人員有五十％的機率必須躺一個月，放任人力已遇缺不補的政府行政機關效率降低，民怨加深；至於那位在國際市場上競爭的科技業國際貿易主管，不能盡快回到工作崗位，可能影響整個公司的營運，說不定造成公司業績衰退，更多的基層員工被迫放無薪假，造成更多的家庭沒有收入。總括而言，對整個社會的影響到底是正面還是負面呢？
願景回響／建構藍帶綠網的完美生態島
2020-06-15 00:58 聯合報 / 陳樹群／中興大學水土保持學系特聘教授（台中市）
台灣城鎮水泥森林化，高比例的不透水面積導致水源涵養能力降低，河川兩側也是水泥堤防護岸。圖／桃園市政府水務局提供
聯合報多年來以系列願景工程關懷台灣環境保育，常在紛擾的藍綠政局帶來清新的議題。不論是這次「為未來種一棵樹」或是以往的「找溪望救水路」，都強而有力點出台灣面對的藍綠環境危機。
民國105年(二○一六年)公告的「國土計畫法」將台灣分成國土保育地區、城鄉發展地區、農業發展地區及海洋資源地區等四區，其中海洋資源地區較不具爭議性。至於其他三區可大體歸納：高山林班地及國家公園等可視為國土保育地區（爭議性也不算大）；平原地區則為城鄉發展地區及農業發展地區；但淺山坡地較為複雜，為國土保育地區、城鄉發展地區及農業發展地區的混和變動區間，也是目前生態多樣性最被分割之區域。
這其中各地縣市政府最不喜愛的應該就是農業發展區，因此原本今年四月應完成的細部「縣市國土計畫」，也因不願畫設農業發展區而難產延宕，更不用說下一個階段具實際執行力的「國土功能分區」，目前已經遙遙無期了。
平原的農業發展區除了提供農產品外，也具有水源涵養的功能；山坡地的友善農業發展區不但可以涵養水源，也可視為自然生態的一環。可惜因為經濟價值不高，反被城鄉發展區不斷地吞噬。雖然願景工程不斷鼓勵城鎮種樹，但其綠化範圍有限，遠不及城鎮向農業區掠奪破壞擴張的速度。台灣城鎮水泥森林化，高比例的不透水面積導致水源涵養能力降低，我們城鎮正以驚人速度走向自我毀滅的人工沙漠。
另一方面，可以提供水源涵養的國土保育地區及農業發展區，因著面積不斷被啃食，只好永續修築河川堰壩，搶奪原本應該屬於河川魚蝦生態系的水源，導致枯季斷流頻仍，下游河口揚塵飛舞，河川沙漠化居然在多雨的台灣誕生。
台灣有很好的河川藍帶聯繫著海洋與高山，也穿過部分的城鎮，如果我們降低或敲除部分阻隔河川生態的堰壩，讓藍帶得以串連山海大地，同時好好改善藍帶兩側的水泥堤防護岸，回復或停止掠奪農地，以植物綠地與城鎮相連結，逐漸擴展成寬廣的綠色網路，讓水源生態可以在土地的藍帶綠網中自由穿梭，健康的城鎮生命力才能得以復甦，期待生長在一個藍帶綠網完美生態島的台灣。
台灣對港政策 應關切不介入
2020-06-15 01:01 聯合報 / 葉明德／中國文化大學國家發展與中國大陸研究所兼任教授（台北市）
2019年6月16日香港反逃犯條例(反送中)大遊行參與人數破百萬。圖／聯合報系資料照片
新冠肺炎稍退，香港抗議活動再起，主要原因還是香港的Ｚ世代青年不滿雙普選政治改革停擺所致。北京提出「港版國安法」，只是火上加油，增添港人的不安與憤怒。香港社會緊張恐將連年不斷。
香港Ｚ世代抗議活動的主力，是新民主派的年輕人，他們大多是民國86年(一九九七年)之後出生，跟傳統民主派淵源不深。從民國103年(二○一四年)「占中行動」到去年的反「逃犯條例」抗議活動，上街人數動輒百萬人以上起跳，遠遠超過老民主派每年的「六四」悼念活動。港人持續不斷的上街遊行也顯示出，香港Ｚ世代的抗議活動，和歐美國家近年來的民粹運動一樣，不僅蘊含著深層的反菁英、反商、反建制的憤世嫉俗，也夾雜著「討厭中國」的情緒，不滿就直接行動。另，香港Ｚ世代的抗議活動，透過新媒體及網路的動員聯繫，尤其顯得高度機動性、快閃及保護自己的特徵。
值得注意的是，香港政府和香港民眾對抗議活動態度完全不同。香港警察對抗議活動採高壓鎮壓，少有對話，警民關係的緊張遠超過英殖民時期。香港民眾對Ｚ世代抗議活動則大力支持，去年六月二百多萬人上街的反「逃犯條例」大遊行後，十一月的區議會投票結果，泛民主派獲得壓倒性勝利。假如這種民意維持不變，預料今年九月立法會改選，泛民主派有可能贏得半數席次。到時候北京暨港府要求立法會制定法律，恐怕難上加難。北京只好超前部署，匆忙由全國人大常委會直接推出「港版國安法」。
北京一直想用法制框住香港民主發展的力道，免得香港脫離北京控制，或背離北京「維穩」目標。結果，北京的動作一再造成香港社會緊張，愈演愈烈。民國91年(二○○二年)，特區政府試圖根據「基本法」第廿三條制定實施細則，結果不成，引發了民國92年(二○○三年)七月五十萬市民上街遊行反對。民國103年(二○一四年)八月卅一日，北京的全國人大常委會決議，明確規定行政長官候選人提名委員會的組成，等同否決「基本法」行政長官與立法會雙普選的承諾。該項「八三一決定」，就成了九月「占中行動」（雨傘運動）的導火線，並且延燒到今天的抗爭活動。換句話說，北京想用「法制」來框住港人的民主改革，但是港人期望雙普選及早實現。北京與港人的認知及價值目標差距，便成了今日北京與港人爭執不斷的癥結。
面對香港變局，台灣要怎麼辦？台灣最好的安全政策，是要把最有攻擊傾向的中國「攻擊動機」拿掉。中共最怕香港與境外勢力結合，民進黨毫不遮掩的以具體行動支援香港抗爭團體，等於是把台灣安全賠進去，增加中國攻打台灣的藉口，不宜且不智。台灣最可行的香港政策，是高度關切，但不介入。台灣把自己的民主政治品質提升，和港式的民主相呼應，形成雙颱效應，則台灣不僅可以維繫國際的支持，還得以牽引著中國政治變遷的方向。
口號式兩岸論述 國民黨要做小綠？
2020-06-15 01:06 聯合報 / 孫揚明／資深媒體人（新北市）
國民黨兩岸論述新四大主軸為堅持主權、維護台海安全和平、堅守民主價值、創造兩岸雙贏，內容維持了國民黨的價值觀，也對當前兩岸論述困境有所突破。圖為國民黨中央黨部大樓。圖／聯合報系資料照片
國民黨的兩岸論述大致出爐，大略是要將原先的「九二共識」，列入所謂的歷史性文件，雖不致全面揚棄，束之高閣，但未來大概不再以此為主張，不以此為兩岸關係的指導性原則了。
在新論述中，國民黨的四大新主張是「堅持主權、維護台海安全和平、堅守民主價值、創造兩岸雙贏」。平實而論，如果不把相關的上下文連在一起看，單就這四項新主張而言，實在讓人看不出這到底是民進黨的主張，還是國民黨的主張？
國民黨長期以來的主張，所以能成為兩岸穩定的基石，不在其他，而主要在於尊重史實以及相關而來的結果。國民黨執政時期的兩岸互動與成果，在首度政黨輪替、陳水扁即將上台時，由國安會前秘書長蘇起將之打包，統稱為「九二共識」。九二共識的主張，代表了對史實的承認與尊重，所有之後兩岸關係的開展，都是奠基在這樣的結構與認知上。
最重要的是，九二共識中有相當一部分是當時兩岸互動中相互的承諾；現在國民黨的大動作，等於是片面撕毀了民國 81 年(一九九二年)的基礎承諾。國民黨在做任何類似這樣的決策時，都應先做好萬全之備，提出可行備案；這種備案，至少需使北京了解，國民黨未來兩岸政策的主張為何？甚至雙方以往的承諾是否依然具有規範彼此的效力？如果不再具規範性，那替代性方案為何？但這些，我們都沒有看到。在如此重大的議題上，國民黨不能只提出一些口號式的空洞文字來填塞。
兩岸關係最重要的部分，其實是自經國先生開啟兩岸交流後這一連串發展的過程及其而來的結果；民進黨長久以來在兩岸問題上的死穴，就是在於其始終是以自我的意識形態去定位兩岸；更糟的是，民進黨在兩岸議題上只講「斷代史」，而刻意淡化、去除中華民國政府是在民國卅八年由大陸撤退來台的史實；好像民進黨口中的台灣主權自古就存在這裡。這種完全不符合史實、自我迷幻的概念，碰上了只記「通史」的中共；兩種不同史觀與意識形態的衝突根本無從避免。國民黨難道要做個小綠，緊跟著民進黨的尾巴往上撞嗎？
另外，如果在一個更大的結構中來看兩岸關係，可以感覺到北京逐漸的不耐與躁動。這主要當然是因為蔡英文政府走向台獨，並且看來可能長期執政；但另一個不可忽視的因素則是國民黨向綠靠攏。如果在北京認知的台灣政治光譜中，只有「大綠」與「小綠」，其對台政策與手法可想而知。
藝文振興不應有數位落差
2020-06-15 01:07 聯合報 / 劉新圓／國政基金會副研究員（台北市）
文化部長李永得提出發行「藝ＦＵＮ券」的構想。圖／聯合報系資料照片
隨著新冠疫情降溫，文化部將投注十二億元，發行「藝 FUN 券」共二百萬份，每份六百元，供民眾透過智慧型手機下載 APP 領取，於藝文展演場館、書店及唱片行、電影院等地方消費。
這似乎是政府首次直接鼓勵藝文消費的措施，其成效與反應值得關注。一直以來，文化政策的重心主要是放在補助藝文界，而較少考慮如何鼓勵民眾參與。發行藝 FUN 券，等於是鼓勵民眾到藝文場館消費，費用由政府補貼。
如果民眾看在可以免費參與的分上踴躍前往，倒不失為鼓勵更多人接觸藝文的辦法，就怕即使誘因強，還是提不起興致。像國民旅遊卡的本意是振興觀光，卻有不少人用來購物，扭曲了良法美意。國內有不少免收門票的文物館，也不乏免費欣賞的演出，但未必就能刺激人潮。所以，品質的好壞與否似乎更為重要，否則何以柏林愛樂、著名音樂劇來台演出，門票破萬元也有人趨之若鶩？
無論如何，提倡精緻藝術是各國文化政策的共識，若藝 FUN 券成效不錯，未來可考慮將藝文振興券做為常態性的文化政策，優先以學生、青年、勞工以及弱勢族群等為對象。
然而，就目前所知的發放方式，卻顯然排除了數位弱勢族群。透過 APP 領取固然方便，但在數量有限，又提前提供民眾下載的情況下，較熟悉操作的數位強勢者，必然是先搶先贏。等到正式上路後，難保那些不諳操作手機的年長者或沒有手機的孩童不會看得到拿不到。
要避免因數位落差導致的不公平，建議可以比照購買口罩模式，同步開放透過便利店領取。否則，就會違反文化基本法第四條「人民享有之文化權利，不因族群、語言、性別、性傾向、年齡、地域、宗教信仰、身心狀況、社會經濟地位及其他條件，而受歧視或不合理之差別待遇」的原則了。
