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陳亮恭／矛與盾相遇時的四射火光

2022-10-28 05:00　 聯合報／ 陳亮恭（作者為台北市立關渡醫院院長）

《韓非子》是先秦時代韓非的論著，韓非師承儒家的荀子並鑽研老子《道德經》，《韓非子》卻是集法家思想大成的著作，倡議落實法治思維於國家治理，《韓非子．難一》中有九則故事，以故事駁論部分的儒家思想與君主作為，其中一則如下：

楚國人在市集販售矛與盾，在兜售盾牌時，極力誇稱盾牌的牢固，再鋒利的工具都無法刺穿；隨後又叫賣他的矛，以此矛之鋒利，可刺穿所有的物品，圍觀人問道：以你的矛刺你的盾，結果如何呢？這便是自相矛盾的典故。自相矛盾的事情雖然比比皆是，但更多的是各說各話，在各自場域中鼓吹矛的鋒利或盾的堅固，不太真的進行矛與盾的對決。

我國醫療體系以全民健保作為財務管理機制，引進各種管理方式控制支出，其中最強大的設計便是總額制度的「點值」，健保署權衡收支對健保支付費用打折。弔詭的是，每項醫療服務價格均由健保署核定，被戲稱為心臟按摩不如腳底按摩的低廉價格，結算後卻至少再打九折。面對全民健保的永續，醫界持續共體時艱，看似收入龐大的醫療院所，其實都面臨財務穩定的挑戰。

反觀我國，長照體系財務管理採取稅收支付，以福利保障的思維運作，保障受照顧者的權益，也保障照顧服務人員權益、工作條件與薪資收入。即便社區中有許多需要照顧的個案，若人力不足、服務時數耗盡便無法提供服務，照顧缺口回歸家屬，而且分配資源的照顧服務專員在制度設計與資源限制情境下，制定照顧計畫時就不見得全然滿足個案與家庭的需求，相較醫療體系即使已滿手病人無力照護，但仍無法拒絕急診與門診外候診病患。

醫院常有因照護責任而「自動」遲延下班的醫事人員，當家屬或照服人力不足時，照顧缺口直接掉到病房護理師身上，以病患安全及醫療品質為考量，護理師的訓練及使命感是不會袖手旁觀，但熱血也會有耗盡之時。醫院工作人員的保障需要院方的承諾，在全民健保的制度下，或可說健保署是相當程度下全國醫事人員的雇主。醫院的財務在健保的支付情境下，充滿各種未知數，而長照服務單位在福利保障的情境下，經費或人力不足時可能中止服務，但不會出現服務經費打折的情形，長照服務依照年度預算規模，可量入為出的平衡服務與收支，醫院雖然財務收入金額遠高於長照單位，其財務穩定性卻更難以預期。

全世界同時由政府出面運作全民健康照護與長照的國家中，若醫療採取保險形式運作，則長照亦採取保險制；反之，若採取稅收制運作的國家，醫療與長照也都採取稅收制。理由非常單純，因為人的健康與照護是不可分割的連續過程，所以服務體系必須整合，財務支付設計也要同時整合與優化。在分割的世界中，矛與盾可以驕傲地各自闡述優勢，但矛盾相遇時的火花可能兩敗俱傷。

韓非雖然師承儒家的荀子，但與多數儒家學者「性本善」的主張不同，荀子主張的是「性本惡」，為了國家社稷的安定，在人性本惡的假設與觀察之上，韓非主張仰賴明確的法規制度，而非依靠道德勸說與禮樂薰陶。法規制度設計須更宏觀，避免僅創造分離世界的台灣之光，一旦相遇便如楚人一般的自相矛盾。